De versnippering van het medisch beroep

Voor- en tegenstanders over het einde van de allround specialist

De specialistische moedervakken zijn zo verbreed en verdiept dat steeds meer specialisten een specifiek aandachtsgebied kiezen. Is dat verantwoord? Kan een vaatchirurg nog wel dienst doen voor het hele moedervak of is dit tijdverspilling? En is het complete medisch aanbod op deze manier nog wel te garanderen? Het medische vak balanceert op de drempel van een ommekeer.

De historicus Edward Gibbon, auteur van ‘The decline and fall of the Roman Empire’ schreef al in de achttiende eeuw: ‘De wetenschap is zo specialistisch geworden, dat je met collega’s nauwelijks meer over je eigen onderzoek kunt praten’. Vooral in de medische praktijk kan dat pijnlijke consequenties hebben. Multidisciplinaire samenwerking is daarom een internationaal streven. Het medische vak is steeds ingewikkelder geworden, artsen en verpleegkundigen kunnen steeds meer, maar moeten dit met steeds minder mensen invullen. Nu het ernaar uitziet dat de overheid meer marktwerking en dus ook meer keuzemogelijkheid zal toestaan, zal het artsentekort alleen maar nijpender worden. Alle pogingen om de efficiëntie te verbeteren verbleken bij de gigantische taak die de jonge generatie hulpverleners te wachten staat. Dr. A. Peter M. Heintz, hoogleraar gynaecologie/oncologie in het UMC Utrecht, vindt: ‘De zittende generatie artsen heeft de plicht jegens de toekomstige generatie artsen om de medische opleiding zó in te richten, dat deze kan beantwoorden aan de maatschappelijke zorgvraag.’ Waar liggen de problemen en welke oplossingen reiken de huidige experts aan?

Heelkunde

Vaatchirurg M. Rietberg, werkzaam in het Deventer Ziekenhuis, verwacht dat de algemene chirurgie op afzienbare termijn historie zal zijn. ‘De chirurg van de toekomst is nog maar in één aandachtsgebied opgeleid. Heelkunde is al opgesplitst in traumatologie, kinderchirurgie, vaatchirurgie, cardiopulmonale chirurgie, urologie, plastische chirurgie en oncologie. Het Concilium Chirurgicum heeft die ontwikkeling al in gang gezet door assistenten-chirurgie in het laatste jaar van hun zes jaar durende opleiding reeds een aandachtsgebied te laten kiezen. Na nog eens twee jaar specialisatie op dat gebied, wordt iemand bijvoorbeeld vaatchirurg. Deze kan nog wel een appendectomie of een eenvoudige osteosynthese doen, maar begeeft zich al snel in het vaarwater van een specifiek gespecialiseerde collega.’

Rietberg vreest dat de aldus opgeleide specialist langzaam de ervaring in het volledige vakgebied verliest, waardoor het adequaat invullen van diensten - vooral in kleinere ziekenhuizen waar niet alle specialismen beschikbaar zijn - problematisch kan worden. ‘Patiënten worden namelijk al bij de verwijzing geselecteerd. De kans dat een vaatchirurg tijdens kantooruren een coloncarcinoom aangeboden krijgt, is daardoor bijzonder klein. Maar tijdens avond- of weekenddiensten gebeurt dit natuurlijk wel. Ik ben van de generatie chirurgen die ‘met mes en vork’ nog een heel eind kan komen. Ik heb voldoende ervaring om tijdens diensten allerlei acute situaties het hoofd te kunnen bieden, een enkelfractuur krijg ik nog keurig voor elkaar. Voor meer geraffineerde traumatologie, osteosynthese technieken of grote bekkenfracturen, heb ik niet de vereiste expertise. Je bent al druk genoeg om je skills op eigen gebied up to date te houden: kijk alleen al naar de laparoscopische en de endovasculaire ontwikkelingen. In een groot ziekenhuis als het onze levert dit geen problemen op. We draaien diensten met acht chirurgen, met voor- en achterwacht. Er mogen nooit twee chirurgen van dezelfde subspecialisatie gelijktijdig met vakantie of op congresbezoek. Krijgen we een verkeersslachtoffer binnen met een gelaedeerde arteria femoralis, dan kan de traumatoloog dus altijd een vaatchirurg in de achterwacht oproepen. Regionale samenwerking is overigens ook een goede oplossing.’

Dr. Th.J.M.V. van Vroonhoven, hoogleraar chirurgie en verbonden aan het UMC Utrecht, ziet deze ontwikkeling met lede ogen aan en bestrijdt haar ook: ‘Niemand zal ontkennen dat aandachtsgebieden voor verdieping in het vak nodig zijn. Maar ik ben tegen officieel erkende subspecialismen. Het zou betekenen dat je niets anders meer zou mogen doen. Buiten al die aandachtsgebieden blijft echter nog een groot chirurgisch terrein over. Heelkunde betreft héél de patiënt: die is geen ‘galblaas’ of ‘een mamma-Ca’. Als een vaatchirurg alléén vaten doet en de patiënt na een grote buikoperatie een littekenbreuk krijgt, zou dat betekenen dat die patiënt daarvoor naar een andere specialist moet. De vaatchirurg ziet dan de complicaties van eigen handelen niet en heeft ook geen oog meer voor ontwikkelingen in een ander aandachtsgebied. Daar ben ik tegen. Ik ben zelf vaatchirurg, maar ik beheers nog twee andere aandachtsgebieden, en noem mij dan ook geen vaatchirurg. Ik doe gewoon mee met diensten.’
Van Vroonhoven vreest dat het streven allround chirurgen op te leiden steeds meer wordt gefrustreerd door ondoordacht overheidsbeleid en wetgeving als het werktijdenbesluit: ‘Het is nauwelijks mogelijk mensen adequaat op te leiden in zo’n korte werkweek.’

Gynaecologie/Obstetrie
‘In onze wetenschappelijke vereniging speelt een heftige discussie tussen de pro-generalisten en de pro-superspecialisten’, zegt gynaecoloog dr. Christien Vermeulen-Meiners, werkzaam in Ziekenhuis Eemland in Amersfoort: ‘De IVF-ers willen zich in een aparte vereniging afscheiden en professor Heintz pleit voor een verkorte “leerschool” van drie à vier jaar, met aansluitend subspecialisatie in oncologie, endocrinologie of obstetrie. Een dergelijke opsplitsing is in de periferie onwerkbaar. We doen met zes gynaecologen zestienhonderd bevallingen per jaar. Eén gynaecoloog heeft de zaterdag én de zondag dienst en een andere de vrijdag. We lopen dus één op drie dienst. Als je niet meer als generalist inzetbaar bent, wordt het dienstrooster nóg ingewikkelder. En de druk is groot. Vroeger was ik tijdens een dienst een enkele keer in het ziekenhuis, nu vrijwel constant. Er gebeurt ook veel meer per patiënt, de bewaking bij zwangerschappen en bevallingen is zeer intens.’ Vermeulen is bezorgd over de toekomst. ‘Ik was met 33 jaar gynaecoloog. Mijn jongere collega’s waren vóór de specialisatie eerst vijf of zes jaar agnio. Omdat zij veel later begonnen, hebben ze minder tijd voor een pensioenopbouw. Ze werken zich te pletter. De nieuwe generatie werkt echter geen tachtig uur meer, maar kijkt op de klok. Sommigen blijven overspannen thuis en komen terug op therapeutische basis. Hoe organiseer je dan een kortere opleiding?’

Heintz heeft daarom juist een andere toekomstvisie: ‘Het opleidingsmodel moet op de schroothoop. Het dateert uit de tijd dat assistenten werden geacht 7 maal 24 uur aanwezig te zijn. Dat is gelukkig niet meer van deze tijd. Vrouwelijke assistenten met een jong gezin worden soms gek van de druk die op hen wordt uitgeoefend. Tachtig procent van de gynaecologie-assistenten zegt in deeltijd te willen werken. Bovendien wijst het NIVEL- scenario uit dat we, door invoering van de normatieve werkweek van 48 uur (exclusief dienst), nu al de honderd gynaecologen méér nodig hebben die pas na 2010 waren gepland. Dat vraagt om een totale herschikking van de specialismen - en wel zo snel mogelijk. De huidige subspecialismen op mijn vakgebied vertegenwoordigen een voorbijgaand proces. Het wordt in de toekomst onmogelijk de totale klassieke gynaecologie/obstetrie te beoefenen. Het vak is te breed om parttime te kunnen beoefenen. Daarnaast wordt het tijd dat de ziekenhuisorganisatie verandert. Het merendeel van de artsen is straks vrouw. Hun behoefte aan gereguleerd werk en carrièreperspectief liggen anders dan dat van hun mannelijke collegae. De organisatie is echter nog steeds gebaseerd op de fulltime aanwezige mannelijke dokter. Dat past niet meer.’

Interne geneeskunde

Is de gastro-enteroloog, de reumatoloog, de geriater, de hematoloog, de nefroloog, de oncoloog nog een gewone internist? Sommige internisten zeggen dat het voor de gastro-enterologen steeds moeilijker wordt om diensten mee te draaien. Dr. Geert H. Blijham, voorheen hoogleraar interne geneeskunde, nu voorzitter van de Raad van Bestuur van het UMC Utrecht, pleit daarom voor intensieve samenwerking in lokaal gefuseerde maatschappen en voorspelt zelfs: ‘Als de ziekenhuizen niet fuseren dan fuseren de maatschappen wel.’ In zijn favoriete model beheerst ieder maatschapslid de basale onderdelen van het vak: iedere internist moet ‘s nachts een diabetische shock kunnen behandelen: ‘En daarnaast heeft iedere specialist een sterretje: een aandachtsgebied. Door onderling te verwijzen kan de patiënt dan een goede matching, kwaliteit en continuïteit worden geboden.’

Een tweedeling in subspecialisten en generalisten wijst Blijham principieel van de hand: ‘En dan zeker ziekenhuisartsen diensten laten draaien om het artsentekort op te vangen? Hoewel subspecialisatie in een academische kliniek natuurlijk meer voor de hand ligt, loopt ook hier de internist/oncoloog gewoon mee in de diensten. De bereidheid daartoe heeft ook wel te maken met de spirit voor het vak.’

Rompopleiding

Minister Borst zoekt de oplossing voor het dilemma artsentekort en high tech-zorg in een verkorte basis- en specialistenopleiding en een opleiding tot ziekenhuisarts. Nog vóór het zomerreces verschijnt bovendien de Positioneringsnota ziekenhuizen: een voorstel om het ziekenhuisbestand te reduceren tot veertig ziekenhuizen. In haar brief van 10 april aan de Tweede Kamer - in antwoord op de motie-Buijs, een pleidooi voor behoud van kleinschaligheid - betreft dit ‘interventiecentra waar 24 uur per dag complexe en intensieve behandelingen plaatsvinden’. Deze high tech-centra worden omgeven door ‘gedeconcentreerde poliklinische en dagbehandelingscentra met mogelijkheden voor kort verblijf, waar een zeer groot deel van de medisch-specialistische zorg wordt verleend’.

Dus superspecialisten naast generalisten en in een andere setting? Biedt dit plan in de ogen van de experts enig soelaas?

Van Vroonhoven en Rietberg vrezen kwaliteitsverlies indien de opleiding wordt gecomprimeerd. ‘Als je in vier jaar ziekenhuisarts bent: wat ben je dan? Een eeuwige agnio? En de specialistenopleiding verkorten? Er is tijd, ervaring en exposure nodig om dit vak goed te leren.’ Blijham acht een kortere opleidingsduur niet per definitie onverstandig, mits de basisarts- en de specialistenopleiding beter op elkaar aansluiten. ‘We moeten doublures zien te voorkomen en meer aansturen op het aanleren van vaardigheden. Kennis veroudert snel en veel heb je later niet meer nodig. Ik moest nog alle aangeboren hartafwijkingen en bijpassende operaties uit mijn hoofd leren, terwijl Nederland maar zo’n vijftig experts nodig heeft op dit gebied. Tracht niet alles in die opleiding te stoppen, zo encyclopedisch is het vak niet. Het is beter als artsen zich voorbereiden op education permanente en ook leren omgaan met niet-kennis.’

Blijham zit in enkele landelijke clubs, waar diverse varianten de revue passeren, zoals het Bologna-model: na drie jaar kandidaats uitwaaieren naar een specialisme, verdeeld in snijdende en niet-snijdende vakken. ‘Degenen die willen specialiseren hebben dan al een voorschot.’

Heintz opteert voor een gelijksoortige rompopleiding voor gynaecologie van drie à vier jaar, gevolgd door een subspecialisatie  - perinatologie of fertiliteit/endocrinologie of oncologie - van twee jaar. Wie niet voor subspecialisatie voelt heeft na de rompopleiding genoeg aan één jaar algemene praktijk in een perifeer ziekenhuis. Een (sub)specialist kan op die manier al op dertigjarige leeftijd klaar zijn met een goede opleiding, zonder onnodige ballast.’

Uit het UMC St. Radboud komen geluiden over een surgical training analoog aan het Engelse model. Chirurg Harry van Goor: ‘Het is de uitdaging probleemgeoriënteerde dokters met een geschikte attitude op te leiden, die bovendien aan time management doen. Dat moeten ze thuis ook, willen ze samen met hun werkende partner een gezin draaiende houden. Wat hebben mij uiteindelijk al die uren in de OK naast de professor aan de haken feitelijk opgeleverd? We zoeken naar methodes om snel operatievaardigheid te verwerven voor eenvoudige operaties, bijvoorbeeld met training op modellen in skillslabs en een modernere manier van training aan de operatietafel dan: kijk maar eens hoe ik het doe en doe mij maar na.’

Taakverdeling

Het lijkt een hele zorg om een kwalitatief verantwoord curriculum op te stellen en zelfs als dat  lukt, duurt het nog minstens tien jaar voordat specialisten nieuwe stijl de praktijk kunnen ingaan. ‘Om het dreigende artsentekort op te lossen, moet tegelijkertijd worden bekeken welke werkzaamheden verpleegkundigen en huisartsen van specialisten kunnen overnemen’, aldus Blijham. Voorbeelden genoeg: ‘Specialistische verpleegkundigen houden al poliklinisch spreekuur, de mammacare-zuster doet röntgenaanvragen en een ander initiatief is de physician assistant naar Amerikaanse leest. In het grootste kankercentrum ter wereld in Houston, Texas, waar ik heb gewerkt, doet een verpleegkundige de postoperatieve controle volgens protocol. Het kán allemaal, als er maar genoeg verpleegkundigen zijn.’

Gespecialiseerde verpleegkundigen doen in het Arizona Heart Institute alle voorwerk, inclusief intake en angiogram, zonder dat er een dokter aan te pas komt, aldus Rietberg. ‘De hartchirurg ziet de patiënt pas op de operatietafel. Het kan, maar dan moet je wel de relaties dokter-verpleegkundige en meester-gezel doorbreken. Geen schildknaapjes meer, maar zoals een oude collega in het AMC zei: we moeten een Ajax-gevoel krijgen.’

Er wordt zelfs bekeken, aldus Van Goor, of verpleegkundigen of andere artsen bepaalde technieken, routineoperaties of onderdelen van operaties kunnen overnemen of samen met ons kunnen doen.

In Groningen wordt de basisarts inmiddels ingezet als alternatieve ‘ziekenhuisarts’, die brieven schrijft en eenvoudige hechtingen doet, zodat de assistenten in opleiding zich efficiënter op hun specialisatie kunnen richten. Heintz ziet wel degelijk iets in een ziekenhuisarts. ‘Het kan bevredigend emplooi bieden voor artsen die meer van hun gezin willen genieten en graag 38 uur voor een nominaal salaris als afdelingsarts willen werken.’ Op deze wijze zal er een stevige tussenlaag ontstaan in de ziekenhuizen. Heintz ziet echter tevens het hele vakgebied veranderen: ‘Het zal me niet verbazen als de gynaecologie weer een louter chirurgisch vak wordt en samen met urologie en proctologie opgaat in bekkenchirurgie. Fertiliteit en obstetrie - alles rondom het bevruchte ei - zullen samengaan in het specialisme voortplantingsgeneeskunde. Het poliklinische gynaecologische werk, zoals menopauze en anticonceptie, zal tot het territoir van de huisarts gaan behoren.’ Heintz lijkt gelijk te hebben als hij zegt: ‘De meeste veranderingen geschieden niet omdat we er gedegen over hebben gepraat, maar omdat de maatschappelijke ontwikkelingen ertoe dwingen. Het artsentekort heeft als wrang voordeel dat agnio’s niet meer twee tot zes jaar op een specialisatieplaats hoeven te wachten, eenvoudig omdat er binnenkort nauwelijks meer agnio’s zijn. Met de samenwerkende Utrechtse clusterziekenhuizen zoeken we nu veelbelovende co-assistenten die direct in de specialistenopleiding kunnen.’

De tijd van promoveren voordat de specialisatie begint en vervolgens overgeprofessionaliseerd de periferie in, lijkt definitief voorbij. Of dat ook voor een kwalitatief goede medische opleiding geldt, moet in wijsheid worden beslist. ‘Maar het is normaler constant te vernieuwen dan constant alles hetzelfde te houden’, vindt Heintz. <<