District ter discussie

Regionale ondersteuningsstructuur van specialisten gaat door ondanks kritiek

District op Orde krijgt vorm. Het eerste District Specialisten Beraad (DSB) is inmiddels officieel opgericht. Floris Sanders, voorzitter van de Orde van Medisch Specialisten, is ervan overtuigd dat de ordening in 23 DSB’s een succes wordt waarop iedere specialist trots kan zijn. Ondanks sceptische geluiden van elders.

Ik heb niets tegen een geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf, maar dat laat onverlet dat artsen een inbreng moeten hebben bij de organisatie van de zorg.’ Met deze zin zet Orde-voorzitter Floris B.M. Sanders de toon van het interview. ‘Het plan om een regionale ondersteuningsstructuur voor medisch specialisten op te zetten, is totstandgekomen tegen de achtergrond van een aantal ontwikkelingen. De belangrijkste is misschien wel het veranderende karakter van de zorg zelf. Ziekenhuisopnamen duren steeds korter. Zorgaanbieders moeten beseffen dat de zorgverlening steeds meer in samenwerking met anderen moet geschieden, ook buiten de ziekenhuismuren.

‘De tweede belangrijke ontwikkeling is dat er óók bij de overheid een beslissingsmoment lijkt te zijn gepasseerd ten gunste van regionale ordening. Bij de meerjarenafspraken hebben ook de zorgverzekeraars die kans gekregen en opgepakt door regiovertegenwoordigers aan te wijzen.

‘Derde punt is dat de specialisten ingevolge de zogenoemde Integratiewet niet meer zelfstandig met de zorgverzekeraars contracteren. Terwijl wij het toch heel belangrijk vonden dat de dokters in de zorgorganisatie goed worden gehoord. De toenemende burn-out in mijn beroepsgroep heeft ook beslist iets te maken met het gemis aan grip op de inrichting van de zorg.

‘Deze regiostructuur is dus mede bedoeld om de specialisten te ondersteunen, zodat ze een goede inhoudelijke rol bij de zorgvernieuwing kunnen spelen. Meestal hebben ze daar zelf weinig tijd voor. En zover er kwaliteitsmedewerkers in de ziekenhuizen zijn, richten die zich vooral op de kwaliteit in de eigen instelling. Regionale ordening van zorg kan echter niet door één ziekenhuis met één verpleeghuis en één zorgverzekeraar worden bedisseld. Dat moet met alle zorgaanbieders in de regio gebeuren.’

Meerwaarde

Het ministerie van VWS heeft de regionale ondersteuning geaccordeerd op drie kerndossiers: transmurale kwaliteitsprojecten in de breedste zin van het woord, zoals regionale implementatie van transmurale richtlijnen; organisatie van het FTTO: regionaal het voorschrijfgedrag bij bepaalde ziekten afstemmen; verbetering van de informatieuitwisseling tussen eerste en tweede lijn.

Sanders: ‘Daarvoor krijgen we tot en met 2002 jaarlijks maximaal 12 miljoen gulden voor 23 districten, waarmee we leuke dingen kunnen doen, maar geen bureau met twintig man personeel kunnen neerzetten. We gaan uit van één regiocoördinator met secretariële ondersteuning. De huisvesting en de projecten kosten geld en specialisten die daar hun tijd aan geven, verdienen toch ook een tegemoetkoming. Dan is het geld snel op.’

Het is de investering echter waard, vindt Sanders. ‘Zie de richtlijnen. Er is een enorme vertraging ontstaan tussen het op landelijk niveau ontwikkelen van richtlijnen en de lokale implementatie ervan. Inderdaad, dat doet het CBO ook, maar dan moet een ziekenhuis daar wel om vragen. Ik heb niet de behoefte om negatief te doen over de inspanningen die ziekenhuizen en medisch specialisten daarin investeren, maar met een goede ondersteuning kan het beter en sneller. Dat is de bottomline.

‘Het vergt echter veel tijd en inspanning. De specialisten willen zich wel inspannen, maar ze hebben er geen tijd voor. Mijn betoog is nu: de patiëntenzorg, en daarmee de hele zorgorganisatie inclusief de verzekeraars, is erbij gebaat als de dokters in dat proces worden ondersteund.

‘Een voorbeeld: Er is geen patiënt die voor zijn lol vijf uur aan een cytostatica-infuus in het ziekenhuis ligt. Een aantal Utrechtse ziekenhuizen wil nu de cytostaticabehandeling in de thuissituatie coördineren. Dat is voor iedereen winst. Maar wie doet het? De huisarts, een gespecialiseerde oncologieverpleegkundige vanuit het ziekenhuis of de wijkverpleegkundige in de thuiszorg? Nu worden de geneesmiddelen in het ziekenhuis voorgeschreven, maar wie verstrekt ze en wie betaalt ze in de thuissituatie? Daarover moeten we met alle betrokkenen afspraken maken, maar ook over de verdeling van de wachtlijstproblematiek, over diabetes- en CVA-protocollen, bijvoorbeeld over het tijdstip waarop een patiënt - in welk ziekenhuis hij ook terecht komt - na een beroerte wordt overgeplaatst naar een revalidatieinstelling. Daar heeft hij aantoonbaar baat bij. Nu ligt zo’n patiënt vaak drie weken op een verkeerd bed. Zo moeten we ook multidisciplinaire afspraken maken over het FTTO en ICT.’

Verwijt aan overheid

De NVZ vereniging van ziekenhuizen is bij de meerjarenafspraken in 1998 verrast door de plannen van de Orde van Medisch Specialisten voor een regionale ondersteuningstructuur. En verbaasd over het enthousiasme waarmee minister Borst deze plannen financieel ondersteunt. NVZ-woordvoerder Ruurd Huisman:’Uit de stukken van de Orde bleek destijds dat de plannen bedoeld waren om een tegenmacht te organiseren tegen de ziekenhuisdirecties. Dat stond haaks op de Integratiewet. Na wat gesteggel zijn we bij de meerjarenafspraken tot een compromis gekomen: wij verzetten ons niet tegen District op Orde, mits dit louter dient ter ondersteuning van de zorgkwaliteit. De Orde heeft ons vervolgens uitgenodigd te participeren in de landelijke begeleidingscommissie. Daarin hebben wij hebben gesteld dat de bouwstenen van het Orde-programma inzake transmurale afspraken, FTTO en ICT niet buiten de ziekenhuisdirecties om tot stand mogen en kunnen komen.’

Directeur patiëntenzorg van het Arnhemse Ziekenhuis Rijnstate Peter C.H.M.Holland vindt: ‘Prima dat de minister deze drie onderwerpen extra aandacht geeft. Het was echter in het verlengde van de Integratiewet logischer geweest als dat geoormerkte geld als regionaal budget de ziekenhuizen was toegewezen. Door de as huisarts-specialist te leggen, realiseert de overheid zich onvoldoende dat specialisten, anders dan huisartsen, vakinhoudelijk in het ziekenhuis zijn ingekaderd. Transmurale afspraken, FTTO en ICT komen moeizaam van de grond omdat er geen geld voor beschikbaar wordt gesteld en dat wordt hiermee niet anders. Transmurale zorg betekent verschuiving van zorg, dus van kosten en honorarium: het eerste is wettelijk onmogelijk en het laatste buitengewoon ingewikkeld.’ FTTO acht Holland een moeizame zaak: ‘Vanwege de belangenverstrengeling van zowel het ziekenhuis als de specialisten met de farmaceutische industrie. Ziekenhuizen krijgen van de industrie soms forse kortingen op medicijnen en specialisten hebben financiële belangen bij de geneesmiddelentrials. Een onafhankelijk FTTO is daarom een schier onhaalbare kaart.’

Directeur Zorg van Zorgverzekeraars Nederland Chiel A.J.M. Bos acht de voordelen van regionalisatie groter dan de nadelen: ‘Het is belangrijk medisch specialisten te ondersteunen in hun stappen tot afstemming met de zorgwereld buiten het ziekenhuis, want zij kunnen die transmurale wereld inspireren en mede vormgeven. De nadelen: wéér een geldverslindende structuur erbij waarin zaken worden beslist die de zorgverzekeraar misschien niet nodig vindt.’ Bos’ verwijt geldt vooral de overheid: ‘VWS bepleit regionale ordening, geeft verzekeraars de centrale rol en het financiële risico en verschaft vervolgens één beroepsgroep een machtig instrument voor vernieuwing, namelijk geld. Als verschillende beroepsgroepen een eigen subsidie krijgen, komen er verschillende plannen van aanpak, terwijl de verantwoordelijkheid voor het eindproduct bij de verzekeraar ligt. Daarop spreekt de verzekerde hem ook aan. En willen we eindelijk ICT krijgen die van ziekenhuis tot gezondheidscentrum aansluit, ware het beter dat budget bij een onafhankelijke regisseur te droppen.’

‘Zorgverzekeraars moeten prijzen vergelijken en gedifferentieerde pakketten aanbieden.’ Anticiperend op een eventuele basisverzekering vreest Boudewijn F. Dessing, voorzitter Raad van Bestuur van zorgverzekeraar VGZ, echter dat de regio’s straks met afspraken tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen, en tussen DHV’s en DSB’s is dichtgetimmerd: ‘Er blijft voor de patiënt niets meer te kiezen over.’

Van directeur DHV-Tilburg Patricia J. van den Berg komen opbeurende geluiden. ‘Concrete afspraken werken alleen in regionaal verband. Huisartsen vormen momenteel een congruentere groep dan specialisten. Die moeten onderling afstemmen en met hun ziekenhuisdirecties en soms zijn die belangen tegengesteld. Maar er blijft nog zoveel over: regionale bijscholing, afspraken over protocollen, ICT, knelpunten, wachttijden in de zorg. Als de specialisten zelf achter deze structuur staan en zelf hun DSB’s aangeven wat zij van hen verwachten, zal dat enorm helpen.’

Zoveel kansen

Sanders laat zich door kritiek noch scepsis uit het veld slaan. ‘Mijn boodschap aan de criticasters is: kijk nou eens naar de kansen die dit project biedt, probeer niet steeds alleen in bedreigingen te denken.

‘Een van de oplossingsrichtingen tegen de stijgende uitgaven aan farmaceutische middelen is - in de woorden van minister Borst - ‘zinnig en zuinig voorschrijven’. Een meer geüniformeerd voorschrijfgedrag kan leiden tot gerichter inkopen en tot schaalvoordelen. Als elk van de vijf Utrechtse ziekenhuizen samen met hun ziekenhuisapotheker en de naar hen verwijzende huisartsen zijn eigen formularium uitdoktert, staat vast dat de Utrechtse stadsapotheker voor vijf diverse formularia verschillende medicijnen moet inkopen.

‘In goed overleg met alle mogelijke partijen ligt er al lang een plan van aanpak voor het FTTO. We hebben een begeleidingscommissie waarin alle partijen op koepelniveau participeren. Bij het opzetten van een regionaal project worden alle partijen betrokken, ook de ziekenhuizen als dat relevant is. Districht op Orde is niet neergezet om de specialisten sterk te maken tegen de ziekenhuizen. Nee, het is er om die specialisten een inhoudelijke ondersteuning te bieden in de kwaliteitsverbetering van de zorg die ze aanbieden, in samenwerking met anderen.

‘Al drie jaar lang hoor ik roepen waarom het niet zou kunnen slagen. Dat vind ik een merkwaardige attitude. Je moet het proberen. Dat de farmaceutische industrie invloed tracht uit te oefenen op het voorschrijfgedrag lijdt geen twijfel. Maar als je met alle betrokkenen nadenkt hoe het eigenlijk zou moeten, dan heb je in ieder geval een inhoudelijke onderbouwing om iemand die daarvan afwijkt op de gewraakte punten te bevragen. Dat onttrekt zich nu volkomen aan onze waarneming. Ik vind dat een verzekeraar, als het FTTO op een aantal onderdelen is afgerond, ook best van voorschrijvers mag vragen om zich daaraan - tenzij daarvan gemotiveerd wordt afgeweken -  ook te houden.’

Moeizaam

Sanders: ‘Een van de pijlers van District op Orde is betere en snellere communicatie tussen eerste en tweede lijn, bij voorkeur met gebruikmaking van moderne ICT. Nog maar weinig specialisten werken met een computer. De afspraak om een ontslagbericht dezelfde dag te versturen, is dan al een uiterst waardevolle. Want het HIS is niet geweldig en de ZIS’en behoeven actualisering. Dat levert dus geweldige problemen en als we drie jaar wachten op elektronische datacommunicatie, hebben we drie jaar verloren. Er zijn echter al tal van op EDI-fact gebaseerde standaarden voor de onderlinge berichtgeving. Ze worden alleen onvoldoende gebruikt. Kennelijk is de kwaliteit van de huidige softwarepakketten onvoldoende om ze voor dit doel te gebruiken of er is onvoldoende ondersteuning voor specialisten om ze te gebruiken. Daar willen we iets aan doen. We hebben mensen nodig die zo’n ICT-project willen trekken om vanuit de ziekenhuisomgeving de standaarden voor elektronische berichtgeving te implementeren. Laten we beginnen met het eenvoudigste: de PA, de radiologie, de labfuncties.’

Heeft Sanders het volste vertrouwen dat het op deze manier lukt?

‘Zelfs ik word wel eens door twijfel overvallen’, zegt hij. ‘Maar ik heb bezwaar tegen de benadering van de hele materie als een amorf blok. Of men zegt: het is een gebed zonder eind, of het walhalla moet in één keer integraal zijn ingevoerd. Zo makkelijk zit de werkelijk-  heid niet in elkaar. Een langdurige oorlog wordt ook met kleine stapjes gewonnen.’

Veel animo

Sanders:‘Het enthousiasme bij de specialisten is behoorlijk groot. We zijn in hoog tempo bezig om in twee jaar tijd 23 DSB’s in te stellen en regiocoördinatoren aan te trekken en natuurlijk, het zal geruime tijd duren voordat er goede projectvoorstellen zijn geformuleerd, beoordeeld en gestart. Voorstellen moeten één, twee of alle drie onderwerpen betreffen. Ze moeten volgens een bepaald format worden ingediend, want wij moeten vanwege de subsidie onze keuzen ook verantwoorden jegens VWS.

‘De ziekenhuizen zijn druk bezig met voorstellen te formuleren. Hieruit wordt op regionaal niveau een selectie gemaakt, want wij faciliteren het liefst projecten waarin ze zélf het meeste zien. Er is een centrale projectorganisatie in het leven geroepen die kan helpen bij het vormgeven van de voorstellen. En los van District op Orde hebben we in het kader van de meerjarenafspraken nog een richtlijnenprogramma opgestart om te zorgen dat, in samenspraak met de wetenschappelijke verenigingen en de huisartsen, nog méér richtlijnen worden ontwikkeld.’

Er is al veel voorwerk verricht. ‘Voor de vormgeving van het FTTO liggen reeds landelijke afspraken die nu regionaal worden uitgezet. En andersom zijn door koplopers als het Specialistenbureau Groningen al voor een groot aantal ziekten formularia opgesteld. Daarmee kunnen andere districten hun voordeel doen. Dat is algemeen de bedoeling: goede projectresultaten elders uitzetten, zodat niet elk district - want daarvan heeft het nu wellicht de schijn - het wiel opnieuw moet uitvinden.

‘Of ziekenhuizen bereid zijn hun vaak met veel kosten en moeite ontwikkelde innovaties aan anderen ter beschikking te stellen, moet nog blijken. Maar als zij ook kunnen profiteren van het werk van anderen, valt daarover hopelijk te praten.’

Zijn de regionale verschillen zó groot dat ze 23 DSB’s rechtvaardigen?

Sanders: ‘Het aantal is enigszins arbitrair, maar er zijn evenveel huisartsdistricten. Wellicht kunnen wij bij de DHV’s inkwartieren of formatie delen. Overleg over transmurale projecten gaat ook makkelijker als je regelmatig bij elkaar over de vloer komt. In Groot Gelre treedt de directeur van de DHV op als kwartiermaker. Wij zoeken dus schaalgroottevoordeel, maar anderzijds moet de schaal weer niet zo groot worden dat mensen zich er niet meer in herkennen. En groot voordeel van de DSB’s is, dat alle specialisten, ook de extramurale en waar relevant de stafvoorzitters van de academische ziekenhuizen, erbij worden betrokken. Ze worden namelijk gevormd door de stafvoorzitters die namens hun staven zullen spreken.

‘Bij de opzet van de DSB’s worden alle regionale partijen op de hoogte gesteld van wat er gebeurt. Dat begint in Groningen waar de drie projecten gelijkertijd gaan draaien. Het voordeel is, dat het DSB in het specialistenbureau kan incorporeren, zodat we daar een vliegende start maken. Het bureau Groningen is blij dat een deel van hun zelf geplande projecten nu vanuit de centrale organisatie wordt gefaciliteerd, en wij zijn blij dat we hun resultaten wellicht in andere regio’s kunnen uitventen.’

Spanningen
De Orde is het avontuur van de decentralisatie aangegaan, maar Sanders verwacht niet dat dit tot vervreemding van de achterban zal leiden. ‘Er zullen altijd spanningen optreden tussen een regionale en een centrale organisatie. Dat is natuurlijk en gezond. Wij zullen er centraal niet altijd in slagen waar te maken wat de periferie wil en soms iets moeten verkondigen waarmee ze in de periferie niet blij zijn. Zowel de perifere als de centrale organisatie heeft echter baat bij een communicatiekanaal, zodat we horen waaraan behoefte bestaat bij specialist of huisarts. Zelfs als dit spanning oproept. Zo kunnen we tenminste argumenten verzamelen om beleid te vormen en goed geïnformeerd naar overheid en zorgverzekeraars stappen. De primaire verantwoordelijkheid van artsen is goede patiëntenzorg, dat kun je ze nooit afpakken, in welke context dan ook. We gaan ons echter niet afscheiden, maar proberen een constructieve rol te spelen bij de inrichting van de zorg.’ <<