MC 23 - Buitenlands advies

De Inspecteurs van de Gezondheidszorg moeten hebben gedacht ‘ijzersterk’ te staan in deze nog onder het ‘oude’ tuchtrecht spelende zaak. Het gaat om een tuchtzaak tegen een arts die, ondanks eerdere veroordelingen voor hetzelfde vergrijp tot de Hoge Raad toe, er toch mee doorging patiënten te behandelen met aanzienlijke hoeveelheden methadon in combinatie met benzodiazepines, antidepressiva en/of neuroleptica. Hij deed dit zonder overleg met de huisarts of (volgens de inspecteurs) zonder psychosociale begeleiding. Het Regionaal Tuchtcollege gaf de inspecteurs drie jaar (!) na het indienen van hun klacht gelijk en ontzegde de arts de bevoegdheid de geneeskunst nog uit te oefenen.

Volgens de regels van het oude tuchtrecht tekende de arts beroep aan bij het Gerechtshof  (tegenwoordig zou dat bij het Centraal Tuchtcollege zijn geweest), dat tot een totaal andere uitkomst kwam. Het Hof oordeelde, mede op basis van patiëntenverklaringen, dat er geen sprake was van onzorgvuldig handelen. Nooit had een patiënt de arts officieel aangeklaagd. De combinatie van forse hoeveelheden medicijnen werd door de internationale deskundigen die het Hof raadpleegde - anders dan door de Nederlandse deskundige van het Regionaal Tuchtcollege - niet als onjuist bestempeld. Ook de geraadpleegde literatuur wees volgens het Hof in die richting.

De klacht van de inspecteurs werd derhalve alsnog ongegrond verklaard. Nederland is dankzij buitenlandse adviseurs weer een praktiserend arts rijker.

B.V.M. Crul, huisarts, mr. W.P. Rijksen

Het Gerechtshof te Leeuwarden, eerste kamer voor burgerlijke zaken, heeft de volgende beslissing gegeven inzake A, wonende en praktijkhoudende te X, verder te noemen: de arts, advocaten: mrs. B en C te X, tegen de Inspecteurs voor de Gezondheidszorg voor Groningen, Friesland en Drenthe, kantoorhoudende te Groningen, verder te noemen: de inspecteurs, advocaat mr. D te X

De procedure

1.  De inspecteurs hebben bij brief van 24 juli 1995 een klacht ingediend tegen de arts bij het Medisch Tuchtcollege te Groningen.

Het Regionaal Tuchtcollege te Groningen (verder aan te duiden als het RTG) heeft bij beslissing d.d. 3 juni 1998, onder nummer 1995/59 de klacht gegrond bevonden en de arts de bevoegdheid de geneeskunst uit te oefenen ontzegd.

De arts heeft beroep ingesteld tegen deze beslissing, bij beroepschrift binnengekomen op 27 juni 1998. Het beroepschrift is bij het hof binnengekomen op 7 juli 1998.

De inspecteurs hebben een verweerschrift ingediend, hetwelk bij het hof is binnengekomen op 24 september 1998.

De zaak is door het hof behandeld ter zitting van 5 februari 1999. Van deze zitting is proces-verbaal opgemaakt.

Op 8 april 1999 zijn bij het hof binnengekomen de bevindingen van de inspecteurs naar aanleiding van het door hen ingestelde patiëntendossieronderzoek.

Op 9 juli 1999 is bij het hof binnengekomen een reactie van de arts op bedoeld patiëntendossieronderzoek.

Ter terechtzitting d.d. 3 september 1999 heeft het hof de behandeling van de zaak voortgezet. De procureur-generaal heeft geconcludeerd tot vernietiging van de beroepen beslissing en tot ongegrondverklaring van de klacht. Partijen hebben hun standpunt doen bepleiten door hun advocaten. Het hof heeft vervolgens de behandeling ter zitting gesloten.

De klacht

2.  Mede gelet op het in hoger beroep aangevoerde, stellen de inspecteurs - zakelijk weergegeven - dat de arts tuchtrechtelijk laakbaar heeft gehandeld door in weerwil van eerdere beslissingen van het Centraal Medisch Tuchtcollege d.d. 24 mei 1986, nr. 85/45 (waarbij hem een berisping werd opgelegd), van het gerechtshof te Leeuwarden d.d. 6 september 1994, nr. 63/92 (waarbij hem in hoger beroep een schorsing van 2 maanden is opgelegd) en van de Hoge Raad d.d. 3 maart 1995, nr. 8584 (waarbij het tegen gemelde beslissing van het hof ingestelde cassatieberoep is verworpen) voort te gaan met het zonder overleg met de betrokken huisarts(en) en zonder psychosociale begeleiding aan patiënten voorschrijven van aanzienlijke hoeveelheden methadon, in combinatie met één of meer benzodiazepines, één of meer benzodiazepines en één of meer antidepressiva, één of meer benzodiazepines en één of meer antidepressiva en een antipsychoticum/hypnoticum.

Daarbij zou sprake zijn van overlapping van receptuur.

De grieven

3.  Tegen de beslissing van het RTG, waarvan beroep, heeft de arts twee grieven aangevoerd, welke zich als volgt laten samenvatten:

a. De klacht is ingediend bij het Medisch Tuchtcollege te Groningen en deze instantie had de klacht ook moeten behandelen. Nu zulks niet is geschied en behandeling heeft plaatsgevonden door het RTG is de beslissing waarvan beroep onbevoegdelijk gegeven en derhalve nietig.

b. Het aan de klacht ten grondslag liggende gedrag van de arts is niet laakbaar, zodat de klacht van de inspecteurs alsnog ongegrond dient te worden verklaard.

Voorts heeft de arts zich op het standpunt gesteld dat de redelijke termijn, als bedoeld in artikel 6 EVRM verre is overschreden, nu immers de klacht is ingediend op 24 juli 1995 en behandeling ter zitting bij het RTG eerst heeft plaatsgevonden op 4 mei 1998. Ten slotte verwijt de arts het hof dat het voorafgaand aan de behandeling ter zitting geen voorlopig onderzoek heeft gehouden als bedoeld in artikel 26 tot en met 34 van het Reglement Medisch Tuchtrecht.

De inspecteurs hebben geconcludeerd tot bevestiging van de aangevallen beslissing.

De redelijke termijn
4.  Gelet op het procesverloop - als blijkend uit de beroepen beslissing van het RTG - is het hof, mede gelet op de ingewikkelde problematiek die door de klacht aan de orde is gesteld, van oordeel dat van overschrijding van de redelijke termijn als bedoeld in artikel 6 EVRM in casu geen sprake is.

Het onderzoek in hoger beroep

5.  Anders dan de arts betoogt, heeft een vooronderzoek als door de arts bedoeld wel degelijk plaats gevonden. Op basis van de door partijen ingediende stukken is echter door de voorzitter besloten dat het de voorkeur verdiende het horen van getuigen en/of deskundigen te doen plaatsvinden ten overstaan van de volle kamer van het hof. Tegen die achtergrond zijn ook de arts en de inspecteurs in het kader van het vooronderzoek niet gehoord.

Het vooronderzoek is door de voorzitter gesloten en de zaak is ter behandeling verwezen naar de terechtzitting.

6.  Om hem moverende redenen heeft de voorzitter de leiding van het onderzoek ter terechtzitting in handen gelegd van de oudste raadsheer, mr. Pruiksma. Waar deze in het proces-verbaal van de zittingen als ‘voorzitter’ wordt aangeduid, dient dan ook te worden gelezen ‘fungerend voorzitter’.

Onredelijke termijn

De beoordeling in hoger beroep

Met betrekking tot grief 1:

7.  Met ingang van 1 december 1997 zijn de bepalingen over het tuchtrecht van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) in werking getreden en is de Medische Tuchtwet ingetrokken. De op die datum aanhangige zaken (waaronder de onderhavige) worden volgens artikel 109 lid 2 Wet BIG op de voet van het bij of krachtens de Medische Tuchtwet bepaalde afgehandeld, met dien verstande dat geen maatregel kan worden opgelegd wegens feiten terzake waarvan geen maatregelen zouden kunnen worden opgelegd overeenkomstig hoofdstuk VII of VII van de Wet BIG. Nu de behandeling ter zitting heeft plaatsgevonden na 1 december 1997 was het RTG bevoegd de onderhavige zaak te behandelen, met inachtneming van het bepaalde in voornoemd artikel 109 lid 2 Wet BIG.

8.   De grief faalt.

Met betrekking tot grief 2:
9.  Het hof stelt voorop dat op grond van het verhandelde ter zitting en de - na selectie door het hof - overgelegde patiëntendossiers niet de conclusie kan worden getrokken dat er sprake is van ongeoorloofde overlapping van receptuur. Voorzover er van enige overlapping al sprake is, heeft de arts daarvoor goede gronden aangedragen.

10.  Het hof is voorts van oordeel dat niet is komen vast te staan dat aan de behandeling door de arts van patiënten geen zorgvuldige anamnese en (lichamelijk) onderzoek zijn voorafgegaan en dat van een gedegen psychosociale begeleiding geen sprake zou zijn geweest. De geselecteerde patiëntendossiers maken immers melding van een verslavingsanamnese en (veelal ook van) een lichamelijk onderzoek. De inspectie erkent dat ook in haar bevindingen naar aanleiding van het patiëntendossieronderzoek d.d. 8 april 1999. De hoge frequentie van de bezoeken, de urinecontroles, de wisselende receptuur en hetgeen overigens omtrent de situatie van de verschillende patiënten in de dossiers is vastgelegd, geven bovendien geen aanleiding te veronderstellen dat van een behandelplan en een gedegen (psychosociale) begeleiding geen sprake is geweest.
De arts heeft bovendien uitdrukkelijk verklaard dat een en ander steeds wel zorgvuldig is geschied, doch wellicht niet altijd ten volle zijn beslag heeft gevonden in de patiëntendossiers. In dat betoog wordt de arts gesteund door de door hem (bij brief d.d. 31 augustus 1999) overgelegde schriftelijke verklaringen van patiënten en/of hun verwanten. Daarbij tekent het hof aan dat gesteld noch gebleken is dat terzake ooit enige klacht door of namens een patiënt bij een daarvoor bevoegde instantie is ingediend.

11.  Dat de arts zich niet altijd heeft verstaan met de huisartsen van de door hem behandelde patiënten vindt voldoende grond in de aard van de te behandelen problematiek (de patiënt staat soms niet toe dat de arts contact opneemt met de huisarts) en het feit dat een substantieel aantal van de behandelde patiënten woonachtig was/is in het buitenland.

12.  Kern van de klacht is het voorschrijven van grote hoeveelheden methadon in combinatie met een of meer benzodiazepines, soms aangevuld met antidepressiva en/of een antipsychoticum/hypnoticum. Het RTG heeft zich in de beroepen beslissing in haar opvatting terzake in hoge mate laten leiden door de eveneens in eerste aanleg gehoorde deskundige drs. E. Deze deskundige heeft daar - blijkens de beroepen beslissing - aangegeven dat er bij het voorschrijven van bedoelde combinaties van een aanvaardbare redenering geen sprake kan zijn.

Ten overstaan van het hof heeft deze deskundige haar algemeen geformuleerde opvatting in zoverre genuanceerd dat uitzonderingen in individuele gevallen denkbaar zijn, doch dat om tot een dergelijk afwijkend oordeel te komen kennis van de betrokken patiënt c.q. diens dossier noodzakelijk is.

De overigens door het hof gehoorde deskundigen, de in Londen praktiserende dr. F en de in Hamburg praktiserende dr. G, hebben aangegeven het voorschrijfgedrag van de arts in het algemeen niet onjuist te vinden. Mede tegen de achtergrond van de door partijen overgelegde literatuur is het hof overtuigd geraakt van hetgeen deze deskundigen ter zitting op dit punt hebben aangevoerd en maakt het hof hun bevindingen - welke worden ondersteund door de door drs. E in hoger beroep geplaatste kanttekening bij haar eerdere verklaring - tot de zijne. Daarbij merkt het hof op dat in een materie als de onderhavige niet louter kan worden afgegaan op mogelijk in medische kringen in Nederland bestaande opvattingen, alsmede dat - in deze betrekkelijk jonge problematiek - er kennelijk sprake is van voortschrijdend inzicht. Op grond van hetgeen de deskundigen ten overstaan van het hof hebben verklaard, concludeert het hof voorts dat omtrent de door de arts in individuele gevallen voorgeschreven doses weliswaar discussie mogelijk is, doch dat van een onaanvaardbaar hoge dosering in individuele gevallen geen sprake hoeft te zijn.

Analyse van de patiëntendossiers geeft onvoldoende aanknopingspunten om tot het oordeel te komen dat onaanvaardbaar hoge doses en/of combinaties van medicijnen zijn voorgeschreven. Ook hier onderstreept het hof dat gesteld noch gebleken is dat terzake ooit enige klacht door of namens een patiënt bij een daarvoor bevoegde instantie is ingediend. Bovendien hebben de inspecteurs ook eigener beweging geen patiënt kunnen opvoeren waar de voorgeschreven dosis en/of combinatie(s) tot onaanvaardbare problemen hebben geleid.

Slotsom
13.  Op grond van hetgeen hiervoor is overwogen, dient de beroepen beslissing van het RTG te worden vernietigd en zal het hof de klacht van de inspecteurs alsnog ongegrond verklaren.

De beslissing
Het gerechtshof:

vernietigt de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te Groningen d.d. 3 juni 1998, waarvan beroep;

en opnieuw rechtdoende:
verklaart de klacht van de inspecteurs ongegrond;

bepaalt dat deze beslissing overeenkomstig artikel 13b van de Medische Tuchtwet, met weglating van de namen en woonplaatsen van de daarin genoemde personen alsmede van de andere gegevens welke omtrent die personen een aanwijzing bevatten, zal worden bekendgemaakt door toezending met het verzoek tot plaatsing aan de volgende tijdschriften: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Medisch Contact, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht.

Deze beslissing is aldus gewezen door mrs. Mollema, voorzitter en Pruiksma en Kalsbeek, raden en uitgesproken door mr. Streppel ter openbare terechtzitting van dit hof van woensdag 22 september 1999 in het bijzijn van de heer Visser als griffier. <<