MC 40 - De ‘after sales’ van de splenectomie

Een overleden patiënte en twee tuchtzaken: één tegen de eigen huisarts en één tegen diens waarnemer, een haio, wiens opleiding op een haar na was gevild.

Eerst de zaak tegen de haio. Een patiënte overleed aan een pneumokokkenmeningitis, terwijl de haio tijdens een weekenddienst  aanvankelijk de diagnose ‘influenza’ had gesteld. Het was griepseizoen. Hij had patiënte, ook volgens het Centraal Tuchtcollege, goed onderzocht en terecht een conservatief beleid ingesteld. De vrouw had echter - en dat is de kern van de beide tuchtzaken - 24 jaar geleden vanwege de ziekte van Werlhof een miltextirpatie ondergaan. Daar kwam de bijna-huisarts pas achter toen hij, teruggekomen van de visite, de gegevens in de computer invoerde. Patiënte noch haar echtgenoot had het hem gezegd en hij had geen buikonderzoek gedaan waarbij het litteken hem op het spoor had kunnen zetten.

Volgens het hoogste tuchtcollege had de aspirant-huisarts met die wetenschap uit zijn computer meer actie moeten ondernemen; het legde hem daarom de maatregel van waarschuwing op. Omdat hij nog maar veertien dagen van zijn registratie als huisarts verwijderd was, werd het feit dat hij de achterwacht niet had geconsulteerd, niet relevant geacht. Het betreffende gedeelte van het vonnis is in het kader weergegeven, u kunt daaronder klikken om het hele vonnis te lezen.

De zaak tegen de eigen huisarts van patiënte is in al zijn overwegingen nóg interessanter om te bediscussiëren. Wij nodigen u graag uit om aan die discussie deel te nemen via de website of per brief.

Twaalf jaar na de splenectomie van zijn patiënte had de huisarts de praktijk overgenomen. De miltverwijdering was hem pas onder ogen gekomen toen hij - weer vijf jaar later, in 1994 - de praktijk ging automatiseren. De splenectomie werd geboekt onder ‘historie’ zonder ‘rode vlag’ (een ICPC-code was niet beschikbaar). De voorganger van de huisarts had patiënte al in 1983 - op advies van de internist - met Pneumovax gevaccineerd en had haar een - nu ongetwijfeld verlopen - voorraadje antibiotica meegegeven. Achteraf bleek de internist in 1988 in een brief aan deze voorganger te hebben geadviseerd om patiënte ‘bij infecties met hoge koorts prompt antibiotica te geven’. Maar hij had tevens patiënte gerustgesteld en aan haar dus niet dezelfde potentieel onrustopwekkende informatie verstrekt als aan zijn collega. Al met al tuchtrechtelijk niets verwijtbaars. Het leverde echter wel de opgeheven wijsvinger van het Centraal Tuchtcollege op. Voortaan revaccinatie om de vijf jaar, influenzavaccinatie jaarlijks en preventief dan wel prompt antibiotica.

De vele overdrachtsmomenten (menig huisarts weet hoe dat bij praktijkoverdracht gaat ... ) die zich afspeelden over vele jaren waarin het staand beleid aarzelend aan verandering onderhevig was, én de passieve rol van patiënte lijken debet te zijn aan de beschreven situatie. Maar ook het feit dat anno 2002 - ondanks eindeloos vergaderen - er nog steeds geen doeltreffend elektronische medisch patiëntendossier voorhanden is, heeft daaraan ongetwijfeld bijgedragen. Was deze situatie met het gebruik van de oude groene kaart te voorkomen geweest?

Beslissing in de zaak met nr. 2001/202 van A, wonende te B, appellant, klager in eerste aanleg, advocaat mr. M.E. Oosting te Utrecht, tegen E, huisarts, wonende te B, verweerder in beroep en in eerste aanleg, advocaat mr. M.J.J. de Ridder te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

Appellant - hierna te noemen klager - heeft op 18 oktober 2000 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen verweerder - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 8 mei 2001 (00/228) heeft het Regionaal College de klacht afgewezen en tevens bepaald dat de beslissing wordt gepubliceerd.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. Mr. Oosting heeft bij brief van 6 maart 2002 nog zeven producties in het geding gebracht.

De zaak is in beroep tegelijk met de zaak in beroep van klager tegen C, huisarts (nr. 2001/201) behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College van 21 maart 2002, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door mr. Oosting en de arts, bijgestaan door mr. De Ridder. Beide raadslieden hebben een pleitnota overgelegd. Aan de pleitnota van mr. Oosting is nog een productie gehecht. Als deskundige aan de zijde van de arts is gehoord F, 52 jaar, huisarts te G, tevens verbonden aan het opleidingsinstituut Huisartsgeneeskunde van het H te I. F heeft de belofte afgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1. Klager is de echtgenoot van J (verder de patiënte te noemen). De patiënte is overleden op 24 februari 2000.

In eerste aanleg heeft klager de arts verweten, dat hij

1. nalatig en onzorgvuldig is geweest ten aanzien van zijn begeleiding van een patiënte met een splenectomie in haar voorgeschiedenis;

2. door zijn gebrek aan kennis met betrekking tot de risico’s bij infectie en hoge koorts na een splenectomie verantwoordelijk is voor patiëntes overlijden.

2.2. Ten aanzien van het eerste verwijt heeft de arts als verweer aangevoerd dat patiënte die in 1977 een splenectomie had ondergaan, in 1983 was gevaccineerd met het pneumokokkenvaccin en antibiotica had meegekregen. Toen hij in 1989 de praktijk overnam, werd een eenmalige vaccinatie voldoende geacht. In het huisartsinformatiesysteem (HIS) bestaat geen mogelijkheid om splenectomie te coderen om een herhaling van de vaccinatie volgens de huidige inzichten automatisch te signaleren. Door het feit dat patiënte nimmer kwam met klachten gerelateerd aan de splenectomie, is deze ook nimmer ter sprake geweest.
Ook het tweede verwijt kan volgens de arts niet slagen. Omdat patiënte in 1983 was gevaccineerd en preventief antibiotica had meegekregen en omdat tot op heden aan het belang van het treffen van preventieve maatregelen door huisartsen relatief weinig aandacht is besteed, stelt de arts dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. De arts geeft aan zich nadien wel volledig te hebben ingezet om in eigen omgeving en ook op landelijk niveau de patiëntenpopulaties te screenen op splenectomie-patiënten en preventieve maatregelen te bevorderen met betrekking tot de voorlichting van de patiënt en zijn omgeving en het revaccineren van deze patiënten om de vijf jaar.

2.3. Samenvattend heeft het Regionaal College overwogen van oordeel te zijn dat:

’ad 1. niet gezegd kan worden dat verweerder nalatig is geweest in zijn begeleiding van patiënte. Hoewel verweerder niet wist in hoeverre patiënte op de hoogte was van de risico’s die de splenectomie mee kon brengen, is het niet actief ter sprake brengen hiervan gedurende de contacten met patiënte sinds 1989 niet zodanig verwijtbaar dat hij daarmee in strijd heeft gehandeld met artikel 47, lid 1, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

ad 2. de stand van de wetenschap met betrekking tot preventief vaccineren met pneumokokkenvaccin en het preventief geven van antibiotica aan risicopatiënten in februari 2000 zodanig was dat verweerder geen onkunde verweten kan worden. Het college is dan ook van oordeel dat verweerder terzake geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de volgende feiten en omstandigheden.

In 1976 is bij patiënte de ziekte van Werlhof en de ziekte van Besnier-Boeck vastgesteld. Ten gevolge hiervan is op 16 november 1977 patiëntes milt verwijderd. Na deze operatie is zij gedurende een aantal jaren onder behandeling gebleven van de internist M.

Op 10 februari 1983 heeft haar toenmalige huisarts K patiënte een Pneumovax-injectie toegediend en antibiotica in reserve meegegeven.

Patiënte heeft op verwijzing van K op 4 augustus 1988 het spreekuur van M bezocht. Naar aanleiding daarvan heeft de internist bij brief van 10 augustus 1988 aan de huisarts geschreven

’ ( ... ) Samenvattend is hier sprake van een vrouw met recidiverende infecties. Wij vonden geen afwijkingen bij oriënterend onderzoek wat betreft de cellulaire of humorale immuniteit. Zij onderging een splenectomie. Tegenwoordig vaccineren we deze patiënten met Pneumovax, omdat na splenectomie soms dodelijke septitiden kunnen optreden, voornamelijk door pneumokokken. Zou jij je willen belasten met de vaccinatie met Pneumovax?

‘Een verdere, gerichte therapie is momenteel dus niet goed mogelijk. Mocht zij infecties krijgen die gepaard gaan met hoge koorts, dan is, juist bij status na splenectomie een prompte behandeling met Clamoxyl of Augmentin geïndiceerd. Ik heb haar gerustgesteld en naar je terugverwezen.’

K heeft zijn praktijk per 1 februari 1989 overgedragen aan de arts. K heeft in zijn brief d.d. 14 april 2000 aan klager daaromtrent onder meer geschreven:
’Bij de overdracht begin 1989 hebben we de actuele zorgwekkende patiënten doorgenomen. Maar inderdaad het signaleringssysteem binnen de maatschap voor de overige risicovolle situaties bevredigde ons toen ook niet. We hebben dat destijds binnen de maatschap besproken maar konden blijkbaar toen nog geen overeenstemming vinden hoe we dat moesten verbeteren. Ik concludeer dat ik bij de overdracht mezelf niet meer bewust was welke risico’s uw vrouw liep en haar dus niet specifiek genoemd heb.’

De arts heeft in 1994 het dossier van patiënte doorgenomen. De assistente van de arts heeft toen de gegevens, waaronder de splenectomie in de computer ingevoerd onder ‘historie’.

Er bestaat geen ICPC-code voor splenectomie.

De splenectomie is tussen patiënte en de arts nimmer ter sprake gekomen.

In de periode dat patiënte is overleden, was de arts wegens ziekte niet in de praktijk werkzaam.

4. Beoordeling van het beroep
4.1. De grieven die klager tegen de beslissing van het Regionaal College heeft aangevoerd, hebben betrekking op:

a. inadequate - preventieve - zorg en schending informatieplicht

Volgens klager heeft de arts ten onrechte nagelaten om de patiënte een revaccinatie met Pneumovax en een influenzavaccinatie aan te bieden dan wel haar hierover voor te lichten en heeft de arts eveneens ten onrechte nagelaten ofwel preventief antibiotica voor te schrijven ofwel patiënte en haar omgeving te informeren over de noodzaak van een prompte antibioticabehandeling bij hoge koorts.

Door de instructies van internist M zonder voorafgaand overleg met de internist of patiënte terzijde te leggen heeft de arts onzorgvuldig gehandeld.

Het bij patiënte niet ter sprake brengen van de splenectomie, een revaccinatie of het opnieuw profylactisch antibiotica voorschrijven, is een gevolg van de lacunes in kennis en in praktijkvoering van de arts.

b. dossierplicht en overdracht
Volgens klager heeft de arts niet voldaan aan zijn dossierplicht, door ten onrechte niet in het dossier te noteren dat patiënte een risicopatiënt was en welke gevolgen daaraan moesten worden gekoppeld. Doordat dat is nagelaten is de in het weekeinde van 19/20 februari 2002 dienstdoende huisarts C er niet door lezing van het dossier op geattendeerd dat patiënte bij hoge koorts prompt antibiotica toegediend moest krijgen.

4.2. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd met conclusie tot verwerping van het beroep. Hetgeen hij als verweer heeft aangevoerd, komt neer op een herhaling van het in eerste aanleg gevoerde verweer.

4.3.  De grieven lenen zich voor een gezamenlijke behandeling. Het Centraal College is van oordeel dat de beslissing van het Regionaal College om de klacht te verwerpen en de daaraan ten grondslag liggende motivering, welke het Centraal College overneemt, juist zijn. Aan die motivering voegt het Centraal College nog het volgende toe.

Het zou beter zijn geweest als de arts in 1994, toen hij in het kader van het automatiseren van de patiëntgegevens ook het dossier van patiënte doornam en vaststelde dat zij een splenectomie had ondergaan, daarvan een zodanige aantekening had gemaakt dat deze ingreep en de mogelijke consequenties daarvan bij een volgend bezoek van patiënte onderwerp van gesprek zouden zijn geworden. Hoewel het op de weg ligt van de internist die de splenectomie verricht om patiënte over de (gevolgen van) zo’n ingreep behoorlijk te informeren, had een gesprek daarover tussen de arts en patiënte er mogelijk toe kunnen leiden dat patiënte en haar familie beter geïnstrueerd zouden zijn geweest dan nu kennelijk het geval was. Dat de arts in 1994 geen actie als hiervoor weergegeven heeft ondernomen, is evenwel onvoldoende om hem daarvan thans een tuchtrechtelijk verwijt te maken.

Verder wordt nog overwogen dat, hoewel op grond van de stukken, in het bijzonder de bijgevoegde publicaties over splenectomie, aangenomen moet worden dat ook reeds in 1994 als norm had te gelden dat aspleniepatiënten om de vijf jaar gerevaccineerd moesten worden, voldoende aannemelijk is geworden dat deze norm binnen de beroepsgroep van de arts toen, en naar moet worden gevreesd ook nu nog, onvoldoende bekend was en is. Alleen al in dat verband is publicatie van deze beslissing geïndiceerd.

Dat in de brief van internist M aan huisarts K stond vermeld dat vaccinatie moest plaatsvinden maakt dit niet anders. De arts wist immers van de vaccinatie van patiënte in 1983 en in de brief stond ook niet dat om de vijf een revaccinatie moest plaatsvinden.

4.4. Al het voorgaande leidt tot de conclusie dat het beroep moet worden verworpen. Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal worden bepaald dat deze beslissing in de Staatscourant zal worden bekendgemaakt en zal worden aangeboden aan Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht met verzoek tot plaatsing.

5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in raadkamer door mr. K.E. Mollema, voorzitter; mr. H. Uhlenbeck-Lagerweij, mr. L. Frijda, leden-juristen; H.J. Blok, F.M.M. van Exter, leden-beroepsgenoten; mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 13 juni 2002, door mr. K.E. Mollema, in tegenwoordigheid van de secretaris.

gedeelte uit Vonnis van de haio

( ... )

4.4. Ten aanzien van de tweede grief heeft het volgende te gelden. Bij het invoeren van de gegevens van patiënte in de computer heeft de arts geconstateerd dat patiënte in het verleden een splenectomie had ondergaan. De arts heeft te kennen gegeven dat hij wist dat dit betekende dat patiënte een risicopatiënt was.

Allereerst speelt de vraag of de arts over een en ander met de achterwacht contact had moeten opnemen. Gelet op het stadium van zijn opleiding kan hem redelijkerwijs niet worden verweten dat hij op dat moment niet te rade is gegaan bij zijn achterwacht.

Wel moet hem tuchtrechtelijk worden verweten dat hij naar aanleiding van de na het consult verworven wetenschap dat patiënte een risicopatiënt was, geen actie heeft ondernomen.

Immers, zo die wetenschap voor hem al geen aanleiding had moeten zijn om patiënte die dag nogmaals te bezoeken om het verloop van de ziekte te bewaken, dan had hij in ieder geval contact moeten opnemen met patiënte en/of klager om te bezien of er aanleiding was om het beleid aan te passen en om afhankelijk van de omstandigheden eventuele instructies achter te laten.

Door dit na te laten heeft de arts patiënte niet die zorg gegeven die redelijkerwijs van hem had mogen worden verwacht.

Dit betekent dat de tweede grief (‘De arts heeft niet zorgvuldig gehandeld doordat hij, nadat hij ‘s middags het dossier had ingezien en had gelezen dat bij patiënte eeN splenectomie had plaatsgevonden, heeft nagelaten adequate zorg te verlenen.’) op de wijze als hiervoor is aangegeven, doel treft.

Onder de gegeven omstandigheden acht het Centraal College de maatregel van waarschuwing passend.

( ... )

Lees hier het hele vonnis:

Discussieer mee en klik onderin op; 'plaats uw commentaar'