MC 43 - Steeds de verkeerde beslissing

Een baby - het derde kind in het gezin - van nog geen twee weken oud, werd in zijn tweede week al gezien door drie huisartsen. Toch ging het mis, of misschien wel juist daardoor. Toen het kind uiteindelijk met spoed, doch zonder professionele begeleiding naar het ziekenhuis werd gebracht, was het al fors cyanotisch. Later werd ernstige hypoxische schade aan het cerebrum vastgesteld.

Elk overdrachtsmoment heeft een initieel risico in zich en een ‘niet-pluisgevoel’ laat zich helemaal moeilijk overdragen. De eerste arts die het patiëntje zag, bleek namelijk al de juiste diagnose te hebben gesteld: een infectie met het RS-virus. Na haar zag - drie dagen later - een waarneemster de baby en weer een dag daarna de in onderstaand vonnis aangeklaagde huisarts.

Alle drie de huisartsen werden overigens aangeklaagd, maar alleen bij de laatste arts kwam het tot een veroordeling door het Regionaal Tuchtcollege. Geen van de artsen besloot tot opname. De tweede arts besteedde veel tijd aan geruststelling. Best moeilijk, zo niet schier onmogelijk, omdat de eerste arts de niet-onervaren ouders al had gewezen op de mogelijkheid en de gevaren van een RS-virusinfectie.

De laatste arts in de rij wist overigens van deze waarschuwing, maar stelde desondanks opname uit. Tot haar diezelfde avond werd doorgegeven dat de baby een stokkende ademhaling had. Zij belde de dienstdoende kinderarts voor opname, maar met een blijkbaar dermate zuinig verhaal dat de kinderarts zich ook niet direct naar het ziekenhuis haastte. Veel verloren tijd en mogelijkheden, aldus het College. Bij twijfel is steeds de verkeerde, in dit geval afwachtende, keuze gemaakt.

Soms moet je als arts tegen de (vermeende?) wens van de ouders in tot opname besluiten. Leeftijd, duur, diagnose, derde consult, ongeruste maar ervaren ouders: redenen te over. Het tuchtcollege beveelt u terecht het vonnis ter lezing aan.

Het College heeft het volgende overwogen en beslist omtrent  de op 6 februari 2001 binnengekomen klacht(en) van: A, wonende te B, klager, tegen C, huisarts, wonende te B.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van: het klaagschrift,  binnengekomen op 6 februari 2001; het antwoord van 10 april 2001 met de bijlage; de repliek van 25 april 2001 met de bijlagen;

de dupliek van 3 juli 2001 met de bijlage; het proces-verbaal van het vooronderzoek, gehouden op 5 oktober 2001; de inlichtingen van kinderarts mw. D van 5 maart 2001, met de bijlagen; de inlichtingen van huisarts mw. dr. E van 5 maart 2002, met de bijlagen.

De klacht is gezamenlijk met de zaken 01/022 en 01/023 ter openbare terechtzitting van 19 maart 2002 behandeld. De partijen waren aanwezig. Ook was aanwezig klagers echtgenote, F, geboren op 20 augustus 1969. Verweersters werden bijgestaan door mr. drs. G, verbonden aan DAS Rechtsbijstand.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden, kan van het volgende worden uitgegaan:

Klager is de vader van H, verder te noemen H, geboren op 25 november 2000.

Verweerster werkt als zelfstandig huisarts tezamen met verweersters I en J in Gezondheidscentrum ‘K’ in B. J was sinds 1997 de huisarts van het gezin A.

De klacht betreft de behandeling van H in de periode 4 tot en met 8 december 2000.

Op 25 november 2000 werd H met 37 weken gezond thuis geboren als derde kind van het gezin A. In het weekend van 2 en 3 december 2000 werd zij zodanig verkouden dat klager met zijn echtgenote maandag 4 december met H huisarts J heeft bezocht, omdat zij slechter dronk. J heeft de mogelijkheid van een infectie met het RS-virus besproken, gezien een opname eerder die dag van een ernstig benauwd kind, waarschijnlijk op basis van een infectie met het RS-virus.

Bij onderzoek constateerde zij enig gebrom over de longen rechts. J heeft gezegd dat klager direct moest bellen als het slechter zou gaan. Zij heeft deze afspraak aan haar collega C en de assistentes meegedeeld en in de computer genoteerd. J was donderdag 7 en vrijdag 8 december 2000 afwezig.

Op donderdag 7 december 2000 heeft klager waarneemster I bezocht met H. I heeft de baby onderzocht en omdat klager niet tot haar praktijk behoorde, heeft zij uitgebreid de ongerustheid van klager besproken. I zag geen indicatie voor een opname en heeft klager het advies gegeven te gaan druppelen met een zoutwateroplossing en zonodig weer te bellen.

Donderdagavond 7 december begon de baby te braken en werd slapper en lustelozer. Vrijdag 8 december 2000 heeft klager om 17.00 uur waarneemster C bezocht. Zij trof een ziek kind, hoorde een zagend geluid over de rechter long, maar zag geen ingetrokken fontanel. Er waren nog wel natte luiers. Zij heeft de werkdiagnose ‘RS-virusinfect’ gesteld, maar heeft H, ondanks haar twijfel daaromtrent, niet laten opnemen. Rond 23.00 uur op 8 december 2000 pakte klager H uit haar bedje voor een fles en schrok zeer toen zij pas bij zijn aanraken weer begon te ademen. Kennelijk is er toen al sprake geweest van een ademstilstand. Klager kon, na telefonisch contact met C, direct naar het Gezondheidscentrum komen, vanwaar hij  werd doorgestuurd naar het L te B, verder te noemen: het  ziekenhuis. Klager is vervolgens met H - zonder verdere begeleiding - naar het ziekenhuis gereden. Vijf minuten na aankomst in dat ziekenhuis heeft H een ademstilstand en een hartstilstand gekregen, waarna zij werd gereanimeerd. De kinderarts D was nog niet gearriveerd, omdat zij, zoals gebruikelijk bij een dergelijke niet-alarmerende melding van de huisarts, bij aankomst van H zou worden gebeld. Na tien minuten trof zij een bleek-grauwe baby aan met een forse perifere cyanose, een temperatuur van 34C en een tachycardie (170/min.). H, die toenemend hypertoon werd en strekkrampen vertoonde bij prikkelen, is vervolgens doorgestuurd naar het M te N. Bij MRI is later een ernstige hypoxische schade aan het cerebrum vastgesteld.

3. Het standpunt van klager en de klacht

In de nacht van donderdag 7 op vrijdag 8 december 2000 hadden klagers met de wekker erbij, telkens geprobeerd H te drinken te geven, maar alles kwam er met golven weer uit. Op vrijdag was H wit en slap en dronk zij nog amper. Om 17.00 uur is zij voor de derde keer die week in het Gezondheidscentrum gezien. Verweerster constateerde dat er sprake was van een infectie met het

RS-virus. Zij stelde dat het ziekenhuis niet zo veel voor H kon doen, en dat H zelf deze virusinfectie te boven moest komen. Zij aarzelde over een opname, maar heeft geen actie ondernomen. Die avond heeft klager H rond 23.00 uur voor een fles uit haar bedje gehaald, en raakte in paniek omdat zij niet ademhaalde en pas op zijn aanraking weer schokkend begon te ademen. Na een telefoontje naar verweerster kon hij direct naar de praktijk komen. Verweerster constateerde een verhoogde hartslag en verzocht klager direct met haar naar het ziekenhuis te gaan. Tijdens deze rit heeft klager H telkens in de wangetjes geknepen om haar tot ademen te stimuleren. Bij aankomst in het ziekenhuis moest er direct worden gereanimeerd.

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster

1. niet adequaat heeft gehandeld,

2. een foute diagnose heeft gesteld, en

3. H niet eerder in het ziekenhuis heeft laten opnemen.

4. Het standpunt van verweerster

ad 1.

Verweerster was maandag 4 december 2000 mondeling op de hoogte gebracht van een mogelijk beginnende infectie met het RS-virus bij H. Zij heeft vrijdagmiddag 8 december H goed onderzocht en klager uitgelegd dat de infectie door het lichaam zelf moet worden bedwongen. Naar klagers zeggen was de situatie niet verslechterd. Zij heeft geaarzeld over een opname in het ziekenhuis, maar toch besloten, omdat klager een opname liever niet leek te willen, H naar huis te laten gaan, met de duidelijke afspraak dat er direct zou worden gebeld als de situatie zou verslechteren.

Vrijdagavond heeft zij H onverwijld laten komen toen klager belde met de mededeling dat H slap was en even niet ademde. Zij heeft vervolgens direct de kinderarts en het ziekenhuis van de doorverwijzing in kennis gesteld. Een visite afleggen is niet gebruikelijk als de ouders over vervoer beschikken. Verweerster had dienst voor 18.000 patiënten en heeft derhalve niet overwogen zelf mee te gaan naar het ziekenhuis. Zij beschikt niet over een zuurstofkapje. Oproepen van een ambulance heeft zij niet overwogen, omdat daar meer tijd mee verloren zou zijn gegaan.

ad 2.
Bij de anamnese bleek verweerster dat de situatie niet was verslechterd. Klager heeft gezegd dat H minder dronk dan normaal, maar niet dat zij bijna niet meer dronk. Over braken heeft zij niets gehoord. Ook waren er nog natte luiers. Klager meende dat H wellicht koorts had gehad. Het hoesten leek H pijn te doen. Bij onderzoek hoorde verweerster grove crepitaties over de longen rechts midden. De hartfrequentie was 120/min, de ademhaling 52/min. H was niet suf en had geen ingetrokken fontanel. Verweerster heeft hierop de diagnose ‘infectie met het RS-virus’ gesteld.

ad 3.
Tijdens het consult van de vrijdagmiddag 8 december heeft verweerster geaarzeld over een opname. Achteraf is haar beslissing niet juist geweest, maar tijdens het consult heeft zij na gedegen onderzoek en overleg besloten een opname nog uit te stellen. De vrijdagavond heeft zij klager onverwijld doorgestuurd naar het ziekenhuis.

5. De overwegingen van het college

ad 1.

Het college zal de twee behandelmomenten afzonderlijk toetsen aan het eerste door klager opgeworpen klachtonderdeel.

Ten aanzien van het consult op vrijdagmiddag 8 december 2000 overweegt het college als volgt:

Verweerster was de derde huisarts die de toen veertien dagen oude H zag. Zij was op de hoogte van de mondeling geuite zorg over de infectie met het RS-virus door J en had inzage in de bevindingen tijdens de consulten van 4 en 7 december 2000.

Gezien het feit dat de verklaringen van klager en verweerster over de lichamelijke conditie van H niet eensluidend zijn, is niet komen vast te staan hoe de gezondheidstoestand van H op dat moment precies is geweest. Onweersproken is dat de ouders als ‘ervaren’

golden en zich ernstig ongerust maakten. Op basis van anamnese en onderzoek heeft verweerster de diagnose ‘infectie met het RS-virus’ gesteld. Verweerster heeft erkend dat zij op dat moment heeft geaarzeld en een afwegingsfout heeft gemaakt.

Het college is van oordeel dat, gezien de bekende ernstige risico’s bij deze virusinfectie en daarnaast in aanmerking nemend de leeftijd van H, de duur van de verkoudheid, een derde consult binnen enkele dagen en de ongerustheid van klager, opname in het ziekenhuis was geïndiceerd.

Het college oordeelt dit klachtonderdeel gegrond.

Ten aanzien van het consult op vrijdagnacht rond 23.00 uur 8 december 2000 overweegt het college als volgt:

Het college oordeelt het handelen na het telefoontje van klager niet adequaat. Verweerster is als ervaren huisarts bekend te achten met het risico van ademhalingsinsufficiëntie bij infectie met het RS-virus. Toen klager dit dan ook telefonisch noemde, had verweerster, zeker gezien haar eerdere aarzeling over opname, onverwijld dienen te

zorgen voor een zo spoedig mogelijke bewaking. Verweerster had zich met spoed naar het kind dienen te begeven en er zorg voor moeten dragen dat ook een ambulance met spoed naar dat adres kwam. De omstandigheid dat zij die avond de zorg had voor 18.000 patiënten doet daaraan niet af. Het naar de praktijk laten brengen van een zo jonge baby met een stokkende ademhaling acht het college onverantwoord. Evenzeer onverantwoord acht het college het feit dat verweerster het kind vanuit haar praktijk door klager zonder verdere begeleiding met zijn auto naar het ziekenhuis liet vervoeren.

Het college acht dit klachtonderdeel gegrond.

ad 2.

Vereerster heeft de diagnose ‘infectie met het RS-virus’ correct gesteld.

Dit klachtonderdeel is ongegrond.

ad 3.

Hoewel het college, gezien de ernstige gezondheidsrisicos bij een infectie met het RS-virus, de zeer jonge leeftijd alleen al als indicatie voor opname zou willen stellen, is daarover in de beroepsgroep geen consensus. Toch kan verweerster, gezien het hiervoor onder ad 1. overwogene, verwijt worden gemaakt dat zij H niet direct heeft laten opnemen.

Dit klachtonderdeel is gegrond.

Het college voegt er nog in algemene zin het volgende aan toe. De gebeurtenissen overziende valt op dat verweerster bij elk contact met klager en H, en in elke situatie waarin een beslissing moest worden genomen, de verkeerde nam, zonder dat er sprake was van een reeks opeenvolgende fouten die logisch op elkaar aansloten omdat verweerster in het begin op het verkeerde been werd gezet. Het college doelt daarbij op de los van elkaar staande beslissingen die in de klachtonderdelen besproken zijn; de beslissing op vrijdagmiddag en de verschillende beslissingen op vrijdagavond.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is.
Verweerster heeft met haar hiervoor bekritiseerde handelwijze gehandeld in strijd met de zorg die zij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens H had behoren te betrachten.

De oplegging van na te melden maatregel is, mede in aanmerking genomen de ernst van de verwijten, daarvoor passend.
Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is, op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege berispt verweerster en bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg geheel in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan het tijdschrift Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht ter publicatie zal worden aangeboden.

Aldus gewezen op 19 maart 2002 door mr. F.G. Bauduin,  voorzitter; M.F. van Brederode-Zwart, R. Vogelenzang en dr. J.H. Schornagel, leden arts; mr. J.A.C. Bartels, lid-jurist, met mr. F.M. Pekelharing-de Planque als secretaris, en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 14 mei 2002 om 13.45 uur door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

Wilt u reageren op deze tuchtzaak? Klik dan hieronder op plaats uw commentaar.