Verwijzen voorkomen

Teledermatologie is voordelig voor de gezondheidszorg

Een huisarts kan digitaal foto’s of videobeelden van een huidafwijking naar een dermatoloog zenden, die aan de hand daarvan een diagnose stelt en een behandeladvies geeft. Deze teleconsulten zijn gemakkelijk in de dagelijkse praktijk in te voeren.

Bij teledermatologie zendt een huisarts digitale foto’s of videobeelden van een huidafwijking naar een dermatoloog. Deze stelt aan de hand daarvan een diagnose en geeft een behandeladvies. In studies is aangetoond dat de

diagnose en behandeladviezen die een dermatoloog op grond van digitale beelden geeft, overeenkomen met de adviezen van de dermatoloog die een patiënt krijgt als hij op de polikliniek wordt onderzocht.1-3

Deze werkwijze is zeker nuttig wanneer de patiënt, door verblijf in verafgelegen gebieden, op schepen of in oorlogsgebieden moeilijk toegang heeft tot specialistische zorg. Maar teledermatologie kan ook in de Nederlandse gezondheidszorg voordelen bieden. De potentiële positieve effecten van teledermatologie staan vermeld in het overzicht.

Om na te gaan of teledermatologie kan worden geïmplementeerd in de dermatologische zorg in Nederland en of dit daadwerkelijk voordelen voor de gezondheidszorg oplevert, werd in het St. Annaziekenhuis te Geldrop een tweejarig project uitgevoerd. Voor het project werden vijftien digitale camera’s aangeschaft. Doordat voorrang werd gegeven aan groepspraktijken kregen met de vijftien camera’s 37 huisartsen toegang tot teledermatologie.

Het laatste anderhalf jaar van het project werd besteed aan het vergaren van data en het verwerken van de bevindingen van dermatologen, huisartsen en patiënten. Er werden uiteindelijk 397 consulten beoordeeld.

Leerzaam

De huisartsen ontvingen snel antwoord op hun teleconsulten. Ruim 92 procent van de consulten werd binnen een werkdag beantwoord, 51 procent zelfs binnen een halve dag. Bij 93 procent van de consulten vond de huisarts het antwoord afdoende en was hij zelf in staat de behandeling van de patiënt te continueren. Bij 7 procent van de consulten was het antwoord onvoldoende, waarvan 3 procent consulten waarbij de dermatoloog door de te slechte kwaliteit van foto’s of anderszins niet in staat was tot een diagnose of behandeladvies te komen.

De huisartsen vonden 87 procent van de consulten leerzaam. Dit is opmerkelijk omdat bij slechts 40 procent van de consulten de dermatoloog een diagnose stelde die de huisarts niet had verwacht. Tijdens het project is gebleken dat de teleconsulten vaak niet worden gebruikt voor het stellen van een diagnose. Wanneer het resultaat van een behandeling te wensen overlaat en de huisarts niet goed weet hoe de behandeling kan worden bijgesteld, wordt advies aan de dermatoloog gevraagd. De primaire vraag betreft dan niet de diagnose, maar advies ten aanzien van de behandeling. Dit verklaart ook dat 41 procent van de teleconsulten betrekking had op klachten die al meer dan drie maanden aanwezig waren.

Het voorgaande zou kunnen betekenen dat de teleconsulten worden aangewend voor klachten of problemen die een verwijzing naar een dermatoloog niet zouden rechtvaardigen. Dit is niet het geval. Slechts 3 procent van de teleconsulten had betrekking op klachten waarbij geen verwijzing naar een dermatoloog werd overwogen. Bij 97 procent van de teleconsulten werd een verwijzing naar een dermatoloog gewenst geacht. Na het teleconsult zag de huisarts bij 43 procent van de patiënten definitief van zijn voorgenomen verwijzing af. Bij 22 procent van de patiënten zag de huisarts van een voorgenomen verwijzing af, maar veronderstelde dat in de toekomst mogelijk toch nog een verwijzing naar een dermatoloog gewenst zou kunnen zijn. Meestal betreft het aandoeningen die langdurig behandeling behoeven en waarbij de huisarts twijfelt of hij bij onvoldoende resultaat van de behandeling zelf in staat is de behandeling adequaat bij te sturen. Bij 32 procent van de teleconsulten werd de patiënt alsnog verwezen. Het betreft hier bijvoorbeeld teleconsulten van afwijkingen, waarbij de huisarts zich afvraagt of aan een maligniteit moet worden gedacht. Als dit inderdaad het geval is, wordt de patiënt voor aanvullend onderzoek of behandeling verwezen. Er is dan door het teleconsult toch nog voordeel voor de patiënt en de polikliniek dermatologie. De patiënt wordt dankzij het teleconsult direct voor een behandeling ingepland en behoeft niet eerst een dermatoloog te consulteren voor het stellen van een diagnose en vervolgens op een andere datum terug te komen voor de behandeling.

Tijdwinst

Meer dan 73 procent van de patiënten vond de tijdwinst die met de teleconsulten kon worden bereikt zeer belangrijk, 25 procent vond de tijdwinst belangrijk en slechts 2 procent vond dit onbelangrijk. Daarbij was 83 procent van de patiënten goed tevreden over de tijd die zij moesten wachten alvorens zij van de bevindingen van de dermatoloog in kennis werden gesteld. Patiënten hebben vertrouwen in de teleconsulten; 32 procent van de patiënten had veel vertrouwen in de adviezen van de dermatoloog, 59,5 procent had redelijk vertrouwen, slechts 8,5 procent had twijfels bij de betrouwbaarheid. Deze bevindingen komen overeen met andere studies.4

Er is desondanks bij de patiënten behoefte aan meer informatie, want 33 procent van de patiënten gaf aan dat zij meer informatie willen over de identiteit van de dermatoloog die hun foto heeft beoordeeld en over de accuratesse van de procedure. Daarnaast was 32 procent van de patiënten niet geheel tevreden over de uitleg die zij over hun ziekte of behandeling van de huisarts hadden gekregen. Dit aantal is vermoedelijk niet hoog. Van veel huidaandoeningen is tot ongeloof van patiënten de oorzaak niet bekend. Vaak is tot ongenoegen van patiënten een langdurige behandeling nodig of is volledige genezing niet mogelijk. Dit leidt snel tot een matige tevredenheid bij de patiënt. Dat neemt niet weg dat de informatievoorziening aandacht behoeft. Huisartsen zouden hierbij vanuit het ziekenhuis (on line) kunnen worden ondersteund met onder andere informatiemateriaal.

Werkbelasting

Voor de dermatologen zorgen de teleconsulten doordat zij op rustige momenten in de werkdag worden beantwoord, voor een verhoudingsgewijs lichte werkbelasting. Het feit dat patiënten na een teleconsult meteen voor een behandeling konden worden ingepland, werd als positief ervaren. Het aantal teleconsulten was in verhouding tot het totaal aantal consulten op de polikliniek te klein om na te gaan in hoeverre de teleconsulten de wachtlijst en de aard van de verwijzingen op de polikliniek beïnvloeden.

Het beantwoorden van een teleconsult kost de dermatologen gemiddeld 8-10 minuten. Verhoudingsgewijs veel tijd kost het intypen van het antwoord aan de huisarts. Zodra spraakherkenning voor de dermatologie beschikbaar komt, zou dit geïmplementeerd moeten worden. Hiermee wordt ongetwijfeld tijdwinst behaald.

Landelijke aanpak

Er is in de Nederlandse gezondheidszorg zeker behoefte aan teleconsulten. Dit project laat zien dat teleconsulten makkelijk in de dagelijkse praktijk kunnen worden geïmplementeerd. Helaas vergen de teleconsulten nog veel tijd van huisartsen en dermatologen. Dit kan door modernisering van huisartsinformatiesystemen en invoering van spraakherkenning voor dermatologen grotendeels worden voorkomen. De modernisering van de informatiesystemen vereist een voortvarende landelijke of ten minste regionale aanpak. n

M.J. Korstanje,

dermatoloog

D. Wijkel,

coördinator transmurale zorg

P.P.H. Sterk,

kwaliteitsmanager

P. Welten,

informatievoorziening

J.M.C. Dijstelbloem,

informatievoorziening

St. Annaziekenhuis, Geldrop

Correspondentieadres: Dr. M.J. Korstanje, Polikliniek Dermatologie, St. Annaziekenhuis, Postbus 90, 5660 AB Geldrop

SAMENVATTING

l Met teledermatologie kunnen veel verwijzingen naar een dermatoloog worden voorkomen.

l De huisartsen ervaren de consulten als leerzaam. Door de teleconsulten kunnen de kwaliteit en de omvang van de dermatologische behandelingen in de eerste lijn toenemen.

l De patiënten ervaren de tijdwinst als zeer positief. Wel willen zij worden geïnformeerd over de identiteit van de dermatoloog, die het consult beantwoordt. Ook hebben zij behoefte aan meer informatie over hun huidziekte en behandelingsmogelijkheden.

Referenties

1. Whited JD, Hall RP, Simel DL, Foy ME et al. Reliability and accuracy of dermatologists’ clinic-based and digital image consultations. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 693-702.  2. Schiener R, Bredlich RO, Pillekamp H, Peter RU. Evaluation eines telemedizinischen Pilotprojekts. Hautarzt 2001; 52: 26-30.  3. Reker CHM, Knol A, Post J, Akker ThW van den. Huidaandoeningen op de monitor. Teledermatologie werkt! Medisch Contact 1999; 54 (33): 1156-8.  4. Williams T, May C, Esmail A, Ellis N et al. Patient satisfaction with store-and-forward teledermatology. J Telemed Telecare 2001; 7 Suppl 1: 45-6.

Het eerste halfjaar van het project werd gezocht naar een door iedereen snel aan te leren procedure, waarbij zo min mogelijk beslag wordt gelegd op de tijd van de huisarts of van de dermatoloog. Uiteindelijk werd voor het volgende gekozen:

Camera

De prijs-kwaliteitverhouding is belangrijk, maar ook het bedieningsgemak. De camera moet snel en eenvoudig te bedienen zijn, ook door personen die weinig weten van fotografie en van de mogelijkheden van de camera.

Hardware en software in de huisartsenpraktijk

Voor het overnemen van de digitale beelden van de camera wordt op de computer in de huisartsenpraktijk software geïnstalleerd. Om via de digitale snelweg met het ziekenhuis te communiceren is toegang tot het internet vereist. De deelnemende huisartsen moesten gebruikmaken van een huisartsinformatiesysteem (HIS).

Alle programma’s voor communicatie waarbij ook foto’s kunnen worden meeverzonden, werken met Windows. Als het HIS niet compatibel is met Windows, kunnen relevante gegevens die met de foto moeten worden verzonden, niet uit het systeem worden gekopieerd. Alle gegevens moeten dan separaat worden ingetypt. Dit kost tijd. Als de huisartsen voor het verzenden van de berichten alleen beschikken over een analoge telefoonlijn en niet over een veel snellere kabelverbinding, ADSL of ISDN, kost ook het verzenden van de foto tijd. Door dit alles kostte het de huisartsen gemiddeld 10-15 minuten om een teleconsult te verzenden.

Een snellere verzending van het teleconsult is alleen te realiseren met HIS’en die foto’s kunnen verwerken en die via de digitale snelweg met andere computers kunnen communiceren. Voor het ziekenhuis, de apotheek en het laboratorium is het gewenst dat de grote diversiteit in HIS-programma’s vermindert, zodat men beter in staat is de eigen programma’s op die van de huisarts te laten aansluiten. Een voortvarende landelijke of regionale aanpak in dezen is dringend gewenst.

Privacy

Niet alle huisartsen kunnen beschikken over een directe verbinding met het ziekenhuis via een intranet. Om de privacy van de patiënten te garanderen moet daarom worden gezocht naar andere mogelijkheden. Gekozen werd voor een systeem waarbij de huisarts met zijn computer via internet contact opneemt met de internetserver van het ziekenhuis en zijn gegevens via een beveiligde website ingeeft. De hele procedure is met een SSL-certificate beveiligd.

Hardware en software bij de dermatoloog

De computer van de dermatoloog moet aan dezelfde eisen voldoen als die van de huisartsen.

Archiveren teleconsulten

Omdat de teleconsulten later moeten kunnen worden teruggelezen, werd besloten ze in het ziekenhuis te archiveren. Er werd een programma gemaakt dat specifiek op teledermatologie is gericht en waarmee de teleconsulten op diverse manieren kunnen worden teruggevonden.

Verantwoordelijkheid voor behandeling

De dermatoloog is bij het beoordelen van de foto mede afhankelijk van de door de huisarts aangeleverde relevante gegevens. De huisarts stelt een behandeling in, vervolgt de patiënt en beoordeelt of de behandeling naar verwachting verloopt. Afgesproken werd dat de huisarts ook na een teleconsult volledig verantwoordelijk blijft voor het beleid bij de patiënt.

Foto: Polikliniek dermatologie st. Annaziekenhuis Geldrop

Brieven

1. M. Fennema, huisarts, J.H. Huizinga, huisarts - MC 24/2002