Kiezen en delen

Solidariteit en marktwerking in de gezondheidszorg
Nog is solidariteit een belangrijke waarde in de Nederlandse gezondheidszorg. De beginnende marktwerking heeft de relaties echter verzakelijkt. Het is een uitdaging de zorg transparanter en efficiënter te maken, zonder de solidariteit overboord te zetten. Plannen voor een basisverzekering kunnen daarbij behulpzaam zijn.

Sinds het verschijnen van het rapport van de commissie-Dekker in 1987 is de discussie over marktwerking in de gezondheidszorg en over een mogelijke basisverzekering niet meer van de agenda verdwenen.1 Hoewel noch het zogenaamde plan-Dekker noch het plan-Simons ooit volledig is uitgevoerd, is de politieke aandacht voor deze onderwerpen niet afgenomen. Integendeel, zelfs de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) kijkt zo nu en dan met een scheef oog naar situaties in de gezondheidszorg. Inmiddels oefenen partijen van buiten de gezondheidszorg steeds meer druk uit. Nu zij de kosten van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid deels zelf moeten dragen, willen bedrijven snel kunnen beschikken over effectieve zorg. Zorgaanbieders reageren op deze koopkrachtige vraag naar zorg met een aanbod buiten het verzekeringsstelsel om.
Ook de weerstand tegen marktwerking in de gezondheidszorg is onverminderd groot. Zaken als eigen bijdragen, nominale premies, privé-klinieken en bedrijvenpoli’s werden bestreden - en worden dat soms nog. Solidariteit zou er te veel door onder druk komen te staan. Het debat wordt vaak ideologisch gepolariseerd, zonder dat dat leidt tot oplossingen die recht doen aan verschillende doelstellingen tegelijk.

Draagkracht

Een belangrijke waarde in Nederland, en eigenlijk in alle West-Europese landen, is van oudsher de gelijke toegang tot het zorgsysteem voor iedereen, onafhankelijk van het inkomen. In sommige landen, zoals het Verenigd Koninkrijk of Denemarken, is dit vormgegeven in een door de overheid beheerd en gefinancierd gezondheidszorgsysteem. De gezondheidszorg wordt in deze landen uit belastingmiddelen gefinancierd, waarbij de verdeling van de lasten in het algemeen een progressief karakter heeft. In Nederland is het aanbod aan zorg evenals in België en Duitsland in particuliere handen gebleven, terwijl de financiering van zorg een onderdeel is geworden van het sociale zekerheidsstelsel.

In ons land heeft dit vorm gekregen in de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Voor beide wordt de (gemaximeerde) premie op basis van het inkomen vastgesteld. Dit zogeheten draagkrachtbeginsel (ook wel: altruïstische solidariteit) staat in contrast tot marktconforme verzekeringspremies, die in het algemeen zijn gerelateerd aan het verwachte ingebrachte risico. Hier is de premieheffing gebaseerd op het zogeheten equivalentiebeginsel, of kanssolidariteit: de overdracht van gelden van veel premiebetalers aan de verzekerde is gebaseerd op het toeval van de schade, de schadekans. Deze wijze van premieheffing geldt voor de particuliere ziektekostenverzekeringsmarkt. Omdat iedere burger van Nederland onder de AWBZ valt, wordt een huishouden met een particuliere ziektekostenverzekering dus met twee verschillende regimes van premieheffing geconfronteerd.

Solidariteit
Deze dualiteit in het huidige systeem riep in het midden van de jaren tachtig de vraag op wie met wie op altruïstische gronden solidair zou moeten zijn: gezonde met ongezonde mensen, kleine met grote gezinnen, jongeren met ouderen, ongehuwden met gehuwden? In die tijd gehouden enquêtes lieten opmerkelijke resultaten zien.2 3 Een overgrote meerderheid van de Nederlanders (75%) vond dat premie niet aan leeftijd gerelateerd mocht zijn, noch aan de gezondheidstoestand (78%). Daarnaast vond ruim driekwart van de ondervraagden dat mensen met een hoog inkomen meer moesten betalen dan mensen met een laag inkomen. Zo’n 70 procent vond dat gezinnen met veel gebruik van voorzieningen niet méér premie zouden moeten betalen dan gezinnen met weinig gebruik. Een meerderheid van de jongeren, kleine gezinnen en mensen met hoge inkomens bleek vast te houden aan solidariteit. De vraag is natuurlijk of zich sindsdien opmerkelijke verschuivingen hebben voorgedaan. Voor ziekenfondsverzekerden is inmiddels, naast een aan het inkomen gerelateerde premie, een nominale premie ingevoerd. Hierdoor is een relatie ontstaan tussen de hoogte van de premie en het aantal verzekerden per huishouden. Daarnaast zijn er de afgelopen jaren diverse vormen van (gemaximeerde) eigen bijdragen ingevoerd, zowel in het kader van de Ziekenfondswet als van de AWBZ. Deze maatregelen waren vooral bedoeld om de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde te vergroten. Ook moest de consumptie erdoor worden geremd. Overigens is de algemene eigenbijdragemaatregel van maximaal 200 gulden voor ziekenfondsverzekerden, die per 1 januari 1997 is ingevoerd, twee jaar later weer ingetrokken.

Niet integraal

De plannen van de eerder aangehaalde commissie-Dekker waren vooral gericht op het bevorderen van de efficiëntie. Deze zou het resultaat moeten zijn van meer marktwerking op de verzekeringsmarkt en meer marktconform gedrag in de relatie tussen verzekeraar en zorgaanbieder. Het plan was ook bedoeld om gebruikers meer keuzemogelijkheden te geven en hun eigen verantwoordelijkheid bij beslissingen over medische consumptie te bevorderen. In feite was het plan dus gericht op het verbeteren van afweegmechanismen.4

Er is steeds meer aandacht voor de economische aspecten van het gedrag van de actoren in de gezondheidszorg: patiënt wordt consument, arts en ziekenhuis worden zorgaanbieders en ziekenfonds wordt zorgverzekeraar. Paars I liet de integrale aanpak van de commissie Dekker definitief varen. De gezondheidszorg werd in drie compartimenten opgedeeld, elk met eigen spelregels (zie overzicht op pag. 545).

Compartimenten

De langdurige zorg, waartoe de verzorgings- en verpleeghuizen, de geestelijke gezondheidszorg en de thuiszorg behoren, vormt het eerste compartiment. Hierbij gaat het in het algemeen om zorg die in een vrije markt moeilijk of niet-verzekerbaar wordt geacht. Deze zorg wordt gefinancierd vanuit de AWBZ en beslaat 45 procent van de totale kosten van de gezondheidszorg in 1999. Vanaf 1 januari 1998 is de uitvoering van de AWBZ per gezondheidsregio in concessie aan een ziektekostenverzekeraar gegeven. De concessieperiode bedraagt vier jaar; de criteria op grond waarvan een concessiehouder zal worden beoordeeld, moeten nog worden uitgewerkt.

Het tweede compartiment omvat de noodzakelijke kortdurende zorg en beslaat zo’n 52 procent van de kosten van de gezondheidszorg. Hiertoe behoren onder andere ziekenhuiszorg, huisartsenhulp, medicijnen en verloskundige zorg. Deze voorzieningen zijn verzekerd in het kader van de Ziekenfondswet; ook maken ze in het algemeen deel uit van het particulier verzekeringspakket. De overheid wil de toegang tot dit compartiment voor iedereen garanderen.

Het derde compartiment heeft betrekking op aanvullende zorg. Met een kostenbeslag van 3 procent vormt het een bescheiden deel van de totale zorgmarkt. De burger is vrij zich al of niet voor de resterende zorg te verzekeren en de verzekeraar is vrij deze zorg al of        niet in zijn verzekeringspakketten aan te bieden. Hoewel dat in het overheidsbeleid niet uitdrukkelijk zo wordt benoemd, is er eigenlijk nog een vierde compartiment. Dit bestaat uit de preventieve zorg en vangnettaken uitgevoerd door GGD’en. Dit compartiment wordt grotendeels door gemeenten gefinancierd.

De overheid stimuleert de burger zo om meerdere rollen aan te nemen. In het derde compartiment wordt hij geprikkeld zich af te vragen of en, zo ja, tegen welke prijs hij zich wil verzekeren; in het tweede en derde compartiment moet hij een keuze maken uit veschillende verzekeraars.

Verzekeraars

Vele voornemens ten spijt, is een nationale, uniforme basisverzekering tot dusver niet gerealiseerd. Desondanks zijn ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars sterk naar elkaar toe gegroeid en in belangrijke mate geïntegreerd. Het aantal zorgverzekeraars is sterk afgenomen.5  Sinds 1992 mogen ziekenfondsverzekerden zich aansluiten bij elk gewenst ziekenfonds, waardoor ziekenfondsen niet langer een regionaal monopolie hebben. Verschillen in hoogte van de nominale premie, inclusief die van eventuele aanvullende verzekeringen, leiden tot prijsconcurrentie tussen ziekenfondsen. Ook is de uitvoering van de Ziekenfondswet de afgelopen jaren steeds verder gebudgetteerd, als gevolg waarvan ziekenfondsen substantiële bedrijfsrisico’s lopen. Een verhoging van de eigen efficiëntie en een scherper inkoopbeleid kunnen daarvan het gevolg zijn: ziekenfondsverzekerden blijken wel degelijk te reageren op veranderingen in de nominale premie.6

Worden verzekeraars in het eerste en tweede compartiment gedwongen om minimaal een vast omschreven pakket aan te bieden en dus te concurreren op nominale premie en op service, in het derde compartiment bieden verzekeraars nieuwe, aanvullende verzekeringsproducten aan tegen een zo laag mogelijke premie.

Zorginkoop

Verzekeraars, inclusief de traditionele ziekenfondsen, zijn zich steeds meer gaan opstellen als inkopers van zorg. Zij onderhandelen met de zorgaanbieders over aard, omvang, kwaliteit en prijs van geleverde zorg. Het is de vraag of de budgettering van de zorgverzekeraars een verdere versterking van hun inkoopfunctie tot gevolg zal hebben. Dat hangt er vooral van af hoe sterk de relaties zijn tussen de verzekerde en de zorgaanbieder enerzijds en de zorgverzekeraar anderzijds. De zorgverzekeraar kan zijn inkoopfunctie slechts waarmaken als hij in een extreem geval kan dreigen dat al zijn verzekerden de betreffende zorginstelling of arts zullen mijden, de zogenaamde exit optie. Het feit dat de verzekerde als patiënt vooral met de hulpverlener een vertrouwensrelatie onderhoudt, geeft de beperkte mogelijkheden van de zorgverzekeraar aan. Deze persoonlijke vertrouwensrelatie domineert over het algemeen de meer zakelijke en afstandelijke relatie met de verzekeraar.

Ziekenfondsen hebben over het algemeen een sterke marktpositie op de lokale markt, de particuliere verzekeraars niet. Hun verzekerdenbestand is landelijk verspreid en maakt veelal slechts een klein deel uit van het cliëntenbestand van een zorgaanbieder. Deze kenmerken van de de zorginkoopmarkt maken duidelijk dat de marktwerking relatief begrensd is.

Zorgverzekeraars hebben steeds meer belangstelling voor disease management.7  Hierbij richt de aandacht zich op de organisatie van de zorg voor een groep verzekerden met eenzelfde ziekte en een vergelijkbare behandelingstraject. Het betreft hier in het algemeen chronisch zieken zoals personen met diabetes of astma, die beschouwd kunnen worden als grootverbruikers. Door met de zorgaanbieders afspraken te maken over de wijze van behandeling worden de kosten en kwaliteit sterker voorspelbaar. Disease management versterkt de inkoopfunctie van de verzekeraar op onderdelen, waarbij niet uitsluiting het perspectief is, maar wederzijdse afhankelijkheid.

Belangenbehartigers

Doordat verzekeraars steeds vaker tegelijkertijd op de markt van de Ziekenfondswet en op de particuliere ziektekostenverzekeringsmarkt opereren, kunnen zij werkgevers aanspreken om hun werknemers als collectiviteit te verzekeren. De onderhandelingspositie van de tot de collectiviteit behorende medewerkers wordt daardoor sterker. Ook kunnen bedrijven ervoor kiezen de risico’s van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid (deels) zelf te dragen. Daarmee krijgen zij belang bij snelle en adequate zorg voor hun werknemers. In sommige situaties zullen zij zelf als zorginkoper willen gaan opereren. De bedrijvenpoli’s ontlenen mede daaraan hun bestaansrecht. Positief aan deze ontwikkeling is dat er vrij onderhandeld kan worden over prijs, kwaliteit en leveringsvoorwaarden. Negatief is echter dat personen die geen deel uitmaken van collectiviteiten, minder snel toegang hebben tot voorzieningen. Dat als reactie daarop alle moeite wordt gedaan om de wachtlijsten van publiek gefinancierde instellingen te verkleinen, is weer wél positief.

Minister Borst heeft aangegeven dat zij arbeidsgerelateerde poli’s wil toestaan, mits deze toegankelijk zijn voor iedereen en de opbrengsten worden ingezet voor het verkorten van de wachttijden. Uit een onlangs gehouden onderzoek van het NIPO bleek nog eens dat tweederde van de Nederlanders zich verzet tegen voorrangszorg voor werknemers.8 De stapeling van verzekeringsproducten, de zogenaamde employee benefits, zal naar verwachting een verdere integratie en schaalvergroting bevorderen van financiële instellingen en verzekeringsbedrijven, inclusief de ziekenfondsen. Vermoedelijk zullen verzekeraars sterker met elkaar gaan concurreren om adequate zorg te organiseren.9

Slot
Nederland heeft een pluriform gezondheidszorgsysteem. Hoewel niet expliciet als zodanig geformuleerd, is solidariteit een belangrijke waarde, die ten grondslag ligt aan de financiering en het in stand houden van het zorgsysteem. De (wettelijke) ziektekostenverzekeringsmarkt en de zorgmarkt zullen steeds meer marktconform geregeld gaan worden. Met andere woorden: marktwerking wordt gebruikt om de effectiviteit en efficiëntie van de uitvoering te verbeteren. Over de betekenis van solidariteit in de drie compartimenten is geen fundamentele discussie gevoerd. Juist de complexiteit van het geheel vraagt om een vereenvoudiging van de regelgeving. De cumulatie van verschillende eigenbijdrageregelingen op individueel niveau kan in het huidige systeem niet goed worden gesignaleerd. Daarnaast staat de compartimentering een verdere ontwikkeling van integrale zorgketens in de weg.

Met het voornemen van minister Borst om de mogelijke invoering van een basisverzekering voor iedereen te verkennen, kunnen deze aspecten in samenhang worden beoordeeld. Implementatie van een fundamenteel herontwerp van het stelsel mag niet kansrijk worden geacht. Toch is het een uitdaging om de gewenste zorginhoudelijke ontwikkeling ruimte te geven, de transparantie te vergroten en de goede prikkels in het systeem te houden, zonder dat de gewenste solidariteit onder druk komt te staan. Dit vraagt in elk geval om een actief en dynamisch overheidsbeleid, maar ook om een creatieve inbreng van de zorgvragers, hulpverleners en zorginstellingen. Interactieve beleidsvorming heet dat tegenwoordig. <<

prof. dr. R.T.J.M. Janssen,

hoogleraar economie en organisatie van de gezondheidszorg, Katholieke Universiteit Brabant 

Contactadres: KUB, Postbus 90153, 5000 LE Tilburg

Literatuur
1. Commissie-Dekker (Commissie Structuur en Financiering van de Gezondheidszorg). Den Haag: Bereidheid tot verandering, 1987.  2. Janssen R, Berg J van den. Solidariteitsvoorkeuren ten aanzien van ziektekostenverzekering 1984. Maandbericht Gezondheidsstatistiek (CBS) 1985; (12): 5-18.  3.  Berg J van den, Janssen R, Haveman H. Solidariteitsvoorkeuren ten aanzien van ziektekostenverzekering,  1985. Maandbericht Gezondheidsstatistiek (CBS) 1986; 8: 5-18.  4. Janssen R. Schaarste in de gezondheidszorg: afwegen of afwentelen. Tilburg: TUP, 1997.  5. Montfort APWP van. Zorgverlening: een kwestie van instelling en ondernemen. Oratie. Rotterdam, 1995.  6. Hassink WHJ. Is er concurrentie tussen ziekenfondsen? ESB 1998: 616-8.  7. Zorgverzekeraars Nederland. Zeist: Zorgverzekeraars en Disease Management, 1998.  8. NRC 2 juni 1999.  9. Ankoné A. Paralelle belangen verzekeraars en werkgevers zetten aan tot felle concurrentie. Medisch Contact 1996; 51: 539-40.