MC 21 - Eigenwijze anesthesioloog

Voor wie van u het nog steeds niet weet: de tijd is toch heus voorbij dat u als behandelend arts naar eigen goeddunken en zonder overleg met de patiënt een door uw collega met de patiënt afgesproken behandeling zomaar even verandert. Ook bij een medische indicatie daartoe, vanwege bijvoorbeeld veranderende omstandigheden, behoort overleg met de patiënt een vanzelfsprekendheid te zijn. Ook als u het niet eens bent met het behandelplan van uw collega, dan nóg hoort u in elk geval met de patiënt te overleggen en natuurlijk ook met die collega als u denkt het beter te weten (wat natuurlijk best kan). In onderstaande casus kun je je echter met recht afvragen of het afwijken van het (pijn)behandelplan wel ten faveure van de patiënt is geweest.

De feiten: met een tussenpoos van één maand vanwege eerst een amputatie van de voorvoet en later toch ook die van het onderbeen, kiest de later aangeklaagde anesthesioloog voor spinale in plaats van extra epidurale anesthesie. De collega die de patiënt preoperatief heeft gezien, heeft spinale anesthesie én een epiduraal katheter met hem afgesproken. Echter vanwege vermeende antistolling ziet zijn aangeklaagde vakbroeder tot twee keer toe af van epiduraal. De antistolling blijkt echter tijdig en aantoonbaar gecoupeerd. Dat gegeven is door middel van een normale INR preoperatief beschikbaar. Zowel het Regionaal als het Centraal Tuchtcollege zijn unaniem in hun oordeel en leggen de arts een berisping op. Het blijft - zeker bij de tweede operatie - gissen naar de echte reden van de niet-vraaggestuurde pijnbehandeling van de berispte anesthesioloog.

B.V.M. Crul, arts

mr. W.P. Rijksen

Beslissing in de zaak onder nummer 2005/137 van: A, anesthesioloog, wonende te B, appellant, verweerder in eerste aanleg, tegen C, wonende te D, verweerder in hoger beroep, klager in eerste aanleg, gemachtigde: mevr. mr. M.H.M. Mook, als juriste verbonden aan ARAG Rechtsbijstand te Leusden.

1. Verloop van de procedure

C - hierna te noemen klager - heeft op 17 december 2003 bij het Regionaal Tuchtcollege te ’s-Gravenhage tegen anesthesioloog A - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 17 mei 2005, onder nummer 2003 O 204, heeft dat college de arts de maatregel van berisping opgelegd en bepaald dat deze beslissing wordt gepubliceerd. De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 30 maart 2006, waar zijn verschenen klager vergezeld van zijn echtgenote en bijgestaan door mevr. mr. Mook voornoemd.

De arts is, hoewel behoorlijk daartoe opgeroepen, niet verschenen.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

‘De klacht

In verband met een amputatie van de voorvoet op 10 januari 2003 had klager op 6 januari 2003 een gesprek met een anesthesioloog. Deze anesthesioloog adviseerde een ruggenprik en een epiduraal katheter voor pijnbestrijding en besprak met klager alle consequenties daarvan.

Tijdens de operatie verzorgde de arts de anesthesie. Hij voerde een ruggenprik uit, maar plaatste geen epiduraal katheter. De arts negeerde het advies van zijn collega, omdat hij geen reden zag voor plaatsing van een dergelijk katheter. De arts pleegde ten onrechte geen overleg met klager over zijn eigen inzichten. Klager leed een aantal dagen zoveel pijn dat regelmatige toediening van morfine nodig was.

In een procedure bij de klachtencommissie verklaarde de arts dat hij geen katheter had geplaatst vanwege de complicaties bij het gebruik van antistolling. Volgens de laboratoriumuitslagen was de stolling echter goed, omdat de antistolling was gestopt, en was er geen reden om de epiduraal katheter niet te plaatsen.

Voor de daaropvolgende amputatie, van het onderbeen, op 10 februari 2003, weigerde de arts opnieuw een verzoek om een epiduraal katheter, omdat hij dit bij een dergelijke operatie niet nodig vond. Als gevolg daarvan leed klager opnieuw veel pijn. Dit had voorkomen kunnen worden door pijnbestrijding via een epiduraal katheter.

Het standpunt van de arts

Klager is nier- en vaatpatiënt en was meerdere malen geopereerd, laatstelijk in verband met endarteriitis obliterans-problemen aan zijn benen. De arts gaf klager voor de operatie op 10 januari 2003 en 10 maart 2003 spinale anesthesie. Bij de laatste behandeling kwam klager organisatorisch vervroegd op de OK met een Sintrom-gebruik in de voorgeschiedenis. De arts zag opzettelijk af van het voorstel tot een epiduraal katheter voor de postoperatieve therapie en pijnbestrijding. Omdat de INR-waarden onbekend waren, koos de arts voor een minder iatrogene spinale anesthesie in plaats van voor epidurale anesthesie.

De pijnbestrijding werd farmacologisch geregeld zodat de behandelingskwaliteit niet verminderd zou worden.

De eventuele epidurale katheter kon desnoods postoperatief gegeven worden. Dit alles gebeurde na overleg met klager. Klager was tevreden over alle mogelijke soorten van verdoving die hij in het verleden had gehad. Later bleken de INR-waarden verhoogd ten opzichte van de normale waarden.

Klager denkt ten onrechte dat gemaakte medische afspraken nooit meer gewijzigd kunnen worden. Deze zijn afhankelijk van de steeds veranderende klinische toestand van de patiënt. Een verandering van het anesthesiebeleid ten opzichte van poliklinische afspraken gebeurt meermalen en is normaal. De arts vond dat klager eenzijdig geïnformeerd was. Kennelijk was klager niet gewezen op de mogelijke gevaren van het inbrengen van een epiduraal katheter onder stollingstherapie. Het is niet duidelijk waarom klager ontevreden is. Klager zou er geen baat bij hebben gehad indien de afgesproken behandeling doorgezet zou zijn.’

2.2 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

‘De beoordeling

Uit het medisch dossier volgt dat de arts na de operatie op 10 januari 2003 niet bij een operatie op 10 maart 2003, maar bij de operatie op 10 februari 2003 betrokken is geweest. Het college neemt aan de arts dit in zijn verweerschrift heeft bedoeld.

Het medisch dossier bevestigt dat een collega van de arts voor de operatie op 10 januari 2003 met klager epidurale anesthesie had afgesproken. Aangezien een dergelijke preoperatieve afspraak deel uitmaakt van de behandelingsovereenkomst moet de anesthesioloog tijdens de operatie deze afspraak nakomen, tenzij er medische argumenten zijn om daarvan af te wijken.

Op zichzelf is juist dat antistollingstherapie een contra-indicatie is voor de toepassing van een epiduraal katheter. Tijdens de operaties op 10 januari 2003 en 10 februari 2003 gaf dit echter geen aanleiding om af te wijken van de gemaakte anesthesieafspraak. Klager had vóór de operaties immers steeds de antistollingsmedicatie gestaakt. Uit het medisch dossier blijkt bovendien dat de INR-waarde op 9 januari 2003 1,2 en op 10 februari 2003 1,1 was. Anders dan de arts stelt, waren deze waarden op dat moment dus niet verhoogd. Het is het college dan ook niet gebleken dat aan de INR-waarden een goed argument kon worden ontleend om van de gemaakte anesthesieafspraak af te wijken dan wel om het verzoek van klager om epidurale anesthesie niet te honoreren.

De stelling van de arts dat van gemaakte anesthesieafspraken zonder meer kan worden afgeweken vanwege een veranderde klinische toestand van een patiënt onderschrijft het college niet. Zelfs in het geval de INR-waarden voor de operatie de arts niet bekend of te hoog waren, had dit namelijk voor de arts aanleiding moeten zijn voor overleg met klager, zeker nu dit vóór de operatie nog mogelijk was. Dat in dat verband overleg met klager heeft plaatsgevonden is niet terug te vinden in het medisch dossier en wordt door klager ontkend. Het college moet daarom aannemen dat overleg met klager niet heeft plaatsgevonden. 

Een en ander leidt tot de conclusie dat de arts zonder goede redenen is afgeweken van de met klager gemaakte afspraken en dat hij daardoor klager niet alleen in een onnodig onzekere positie heeft gebracht maar ook heeft bewerkt dat hij meer pijn ondervond dan nodig was.  Het college zal de arts een berisping opleggen. Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden bekendgemaakt.’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hierboven onder 2.1 onder ‘De klacht’ staan weergegeven. Het Centraal Tuchtcollege voegt hieraan voor alle duidelijkheid toe dat op 10 januari 2003 met klager een ‘Patiënt Gecontroleerde Epidurale Anesthesie’ is afgesproken.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1 Met zijn beroep beoogt de arts de zaak in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen. Hetgeen hij daartoe heeft aangevoerd komt in essentie neer op een herhaling van de stellingen die hij reeds in eerste aanleg heeft geuit.

4.2 De klager heeft in hoger beroep gemotiveerd verweer gevoerd met (impliciet) de conclusie tot bekrachtiging van de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege te ’s-Gravenhage van 17 mei 2005.

Beoordeling

4.3 De behandeling in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

4.4 Om redenen van algemeen belang zal de beslissing op na te melden wijze worden gepubliceerd.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

- verwerpt het beroep;

Bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staats­courant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raad­kamer door: mr. R.A. Torrenga, voor­zitter, mr. L.F. Gerretsen-Visser en mr. E.J. van Sandick, leden-juristen, en J.S. Pöll en dr. R.A. Verweij, leden-beroeps­genoten, en mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 20 april 2006, door mr. P. Neleman, in tegenwoordigheid van de secretaris.