MC 11 - Averechts effect van cosmetische ingreep

Je moet als arts overtuigingskracht hebben als een patiënte bij je binnenwandelt met het verzoek om een onderooglidcorrectie en zij er met een afspraak voor een Exoderm-peeling van het hele gelaat weer uitkomt. Als die laatste ingreep inderdaad risicoloos is en op de huid het beloofde verjongende effect heeft, wil menig vrouw er die honderden euro’s best aan besteden. Zeker als, zoals in onderstaande tuchtzaak, de folder van de aangeklaagde arts nog eens zwart op wit de garantie geeft dat neveneffecten zullen ontbreken.

De volgens de folder ‘scrupuleuze toepassing’ pakte echter verkeerd uit: ontsierende depigmentatie is het gevolg. De arts had zijn vakliteratuur wat selectief gelezen, want hierin werd wel degelijk gewaarschuwd voor het risico op depigmentatie. Het regionaal tuchtcollege maakte de arts een ernstig tuchtrechtelijk verwijt wat betreft zijn gebrekkige informatieplicht.

Juist omdat het een puur cosmetische behandeling betreft en de keuze voor de patiënt in medisch opzicht dus niet beperkt is, moet een arts nog meer dan gebruikelijk aandacht besteden aan informatie over de risico’s die aan de ingreep zijn verbonden.

B.V.M. Crul, arts

mr. W.P. Rijksen

Uitspraak Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage d.d. 7 november 2006

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage heeft de navolgende beslissing gegeven inzake de klacht van A, wonende te B, klaagster, tegen C, arts, wonende te D, de persoon over wie geklaagd wordt, hierna te noemen de arts.

1. Het verloop van het geding

Het klaagschrift is gedateerd op 28 december 2004. De arts heeft op de klacht gereageerd, waarna is gerepliceerd en gedupliceerd. Het college heeft prof. dr. E gevraagd om deskundig advies uit te brengen. Zij deed dit bij brief van 7 november 2005. Klaagster en de arts hebben hierop schriftelijk gereageerd.

Bij de brief van 3 april 2006 heeft klaagster nog nadere stukken ingezonden.

De mondelinge behandeling door het college heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 5 september 2006. Partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster werd bijgestaan door mr. F, advocaat te B, die pleitnotities heeft overgelegd. De  arts werd bijgestaan door mr. G, advocaat te H.

2. De klacht

De klacht betreft een door de arts op 20 januari 2003 bij klaagster uitgevoerde ‘Exoderm-peeling’ van het gelaat, die heeft geleid tot ontsierende depigmentatie.

De klacht valt in vier onderdelen uiteen.

Ten eerste heeft de arts aan klaagster, die vroeg naar de mogelijkheid van een correctie van beide onderoogleden, ten onrechte een Exoderm-behandeling geadviseerd. Daarbij heeft de arts verzuimd om klaagster deugdelijk voor te lichten over de risico’s van de door hem geadviseerde Exoderm-behandeling. Met name heeft hij nagelaten om klaagster op de hoogte te stellen van de risico’s van de ingreep. Depigmentatie is inherent aan het gebruik van Exoderm, omdat dit middel fenol bevat. Ten onrechte heeft de arts de afwezigheid van neveneffecten ge­garandeerd, temeer nu zelfs de producent het middel niet als volstrekt risicoloos verkocht. De arts heeft aangegeven dat de behandeling was goedgekeurd door de Amerikaanse FDA, terwijl dat niet juist was.

Ten tweede heeft de arts verzuimd om klaagster optimaal te onderzoeken waardoor de als gevolg van de behandeling veroorzaakte schade is opgetreden.

Ten derde heeft de arts de behandeling niet volgens de regelen der kunst uitgevoerd.

Ten vierde is de arts tekortgeschoten bij de nabehandeling en de nazorg van klaagster. Zo zijn aan klaagster de middelen Kefzol en Keforal toegediend, terwijl bekend was dat klaagster allergisch is voor Penbritin, een penicilline.

3. Het standpunt van de arts

In augustus 2002 heeft klaagster met de arts gesproken over een Exoderm-peeling en heeft de arts haar een voorlichtings­folder dienaangaande meegegeven. De folder hield onder meer het volgende in:

De behandeling beantwoordt zowel aan de eisen van de arts alswel de patiënt door zijn doeltreffendheid, betrouwbaarheid en veiligheid. Het product bestaat uit 12 elementen die alle zijn goed­gekeurd door de strenge F.D.A. in de Verenigde Staten van Amerika.

Wat zijn de risico’s?

Er is geen enkele littekenvorming. De ervaring uit duizenden gevallen heeft aangetoond dat er geen enkele complicatie is opgetreden. De scrupuleuse toepassing door uw arts garandeert de afwezigheid van alle neveneffecten.

Tijdens een uitgebreid intakegesprek op 30 oktober 2002 heeft klaagster naar aanleiding van de inhoud van de folder vragen aan de arts gesteld. Klaagster en de arts hebben toen uitvoerig over de behandeling gesproken en klaagster heeft vervolgens besloten om een Exoderm-peeling te ondergaan. Daartoe heeft zij op 21 november 2002 een toestemmings­formulier ondertekend.

De arts bestrijdt dat hij heeft aangegeven dat de Exoderm-behandeling was goedgekeurd door de Amerikaanse FDA. Slechts heeft de arts aangegeven dat het product Exoderm uit twaalf ingrediënten bestond, die alle zijn goedgekeurd door de FDA.

De arts geeft aan dat hij klaagster tijdens deze gesprekken niet heeft gewezen op het risico van pigmentstoornissen om de eenvoudige reden dat hij niet bekend was of kon zijn met het bestaan van dit risico. Daartoe wijst de arts erop dat tijdens de tientallen behandelingen die de arts de afgelopen jaren met Exoderm heeft uitgevoerd nooit complicaties zijn opgetreden.

Voorts wijst de arts op het in 1997 verschenen artikel in The American Journal of Cosmetic Surgery (Volume 14, no. 1, p. 49-54) ‘Exoderm - A Novel, Phenol-Based Peeling Method Resulting in Improved Safety’, onder meer inhoudende:

‘Our experience with more than 4000 patients attests to the safety of the method…

Exoderm is a modified, buffered, phenol-containing solution that exerts controlled dermal penetration and limited systematic absorption, and is thus devoid of the complications associated with conventional phenol peels’.

Na de behandeling op 20 januari 2003 zijn, zo erkent de arts, pigmentstoornissen opgetreden.

De arts bestrijdt dat hij er niet alles aan heeft gedaan om de oorzaak van dit effect te achterhalen en klaagster in de kou heeft laten staan. Zo heeft de arts klaagster doorverwezen naar prof. dr. I, die klaagster op 3 april 2003 adviseerde een lichttherapie  te ondergaan. Aan deze therapie heeft klaagster zich eigener beweging onttrokken.

Tijdens een gesprek van de arts met klaagster en haar echtgenoot op 23 september 2003 is overeengekomen dat de arts prof. J zou verzoeken om een consult. In het vervolg hierop heeft klaagster aan de arts laten weten af te zien van dit consult. De arts geeft verder aan dat hij nog met dr. K van kliniek L per e-mail heeft gecorrespondeerd en aan klaagster een gezichtscrème heeft laten bezorgen.

Op 28 oktober 2003 is klaagster gezien door prof. dr. M, die de volgende diagnose heeft gesteld: ‘hypopigmen­taties, postinflammatoir na ortho-­ergische contactdermatitis’. Voorts verklaarde hij van mening te zijn dat de reactie bij klaagster goeddeels reversibel zal zijn en dat om het uiteindelijke resultaat te kunnen beoordelen, afgewacht dient te worden.

Met betrekking tot de toediening van Kefsol merkt de arts op dat om elk risico op een allergische reactie uit te sluiten eerst een proefdosis is toegediend, als gevolg waarvan geen allergische of anafylactische reacties zijn opgetreden.

4. De beoordeling

Of de arts klaagster adequaat heeft geadviseerd om een Exoderm-peeling te ondergaan, ofschoon zij slechts vroeg om correctie van de onderoogleden, laat het college in het midden. Vaststaat dat tussen klaagster en de arts naar aanleiding van de vraag van klaagster betreffende de onderoogleden is gesproken over een Exoderm-behandeling van niet alleen de oogleden maar het hele gelaat, waarin klaagster, zo begrijpt het college, heeft toegestemd.

Het college stelt voorop dat er voor een dergelijke behandeling geen medische noodzaak bestond en dat het alleen om een cosmetische ingreep ging.

Bij een cosmetische ingreep als de onderhavige wordt degene, die deze al dan niet laat plaatsvinden, in zijn keuze niet beperkt in medisch opzicht. Deze keuzevrijheid van de patiënt legt op de arts een zwaardere informatieplicht aangaande de aan de ingreep verbonden risico’s.

Ook indien de kans op het intreden van bepaalde gevolgen slechts gering is, dient de arts de patiënt toch op de mogelijkheid van het intreden van die gevolgen te wijzen.

Met het verstrekken van de voorlichtingsfolder heeft de arts echter niet voldaan aan de informatieplicht aangaande de risico’s van de Exoderm-behandeling. Ten

onrechte heeft de arts Exoderm-peeling zonder risico voor de patiënt genoemd en afwezigheid van neveneffecten gegarandeerd. 

Het ging om een niet geregistreerd fenolhoudend middel ten behoeve van chemical peeling, waarvan in het algemeen bekend is dat als gedeeltelijke bijwerking, maar ook als complicatie, een langdurige roodheid kan ontstaan en dat er onder meer pigmentveranderingen kunnen voorkomen, waaronder depigmentatie. Ook de arts N, door wie het middel bekendheid heeft gekregen, maakte in The American Journal of Cosmetic Surgery (Vol. 14, no. 1, 1997) gewag van risico’s met betrekking tot pigmentatie. In het licht hiervan is de arts door het aanmerken van de Exoderm-peeling als een risicoloze behandeling tekort­geschoten in zijn informatieplicht jegens klaagster.

Daarbij komt dat door de in de folder gekozen bewoordingen, te weten dat het middel ‘bestaat uit 12 elementen die alle zijn goedgekeurd door de strenge F.D.A. in de Verenigde Staten van Amerika’, bij klaagster de indruk is kunnen ontstaan dat het middel als zodanig ook door de FDA is goedgekeurd, hetgeen niet het geval is. Het college is van oordeel dat de arts door dergelijke teksten zonder verdere toelichting aan klaagster te verstrekken onvoorzichtig en mis­leidend heeft gehandeld.

Het college maakt de arts hiervan een ernstig tuchtrechtelijk verwijt en acht onderstaande maatregel daarmee in overeenstemming.

Wat de overige onderdelen van de klacht betreft overweegt het college als volgt.

Dat de arts klaagster voorafgaand aan de behandeling onvoldoende heeft onderzocht, de ingreep niet naar de regelen der kunst heeft uitgevoerd of is tekortgeschoten in de nabehandeling of in de nazorg is, gelet op de in zoverre niet weer­sproken inhoudelijke reactie van de arts in dezen, naar het oordeel van het college niet komen vast te staan.

Het college zal de publicatie van deze beslissing gelasten. Het acht dit in het algemeen belang gewenst.

5. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage be-slist als volgt:

Legt aan de arts de maatregel van berisping op.

Bepaalt dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG geheel in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Deze beslissing is gegeven door mr. P.A. Offers, voorzitter, mr. M.W. Koek, lid-jurist, prof. dr. R.G. Pöll, prof. dr. M.W. Hengeveld, drs. F.G.A.J. Hakvoort-Cammel, leden-artsen, bijgestaan door mr. A.F. de Kok, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 7 november 2006.

Klik hier voor het PDF van dit artikel