De opvoedkundige waarde van richtlijnen

Psychiater Jan Swinkels benoemd tot bijzonder hoogleraar richtlijnontwikkeling

Met de ontwikkeling van multidisciplinaire richtlijnen is het kwaliteitsbeleid in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) in een nieuwe fase beland. Als bijzonder hoogleraar richtlijnontwikkeling zal psychiater Jan Swinkels zich vooral bezighouden met de invoering van de fraaie voorschriften.

Dit artikel staat ook in het dossier 'Niet binnen het boekje', dat is samengesteld voor MC live 2003 over de spanning tussen theorie en praktijk.

Kwaliteitsbeleid en patiëntenzorg gaan bij psychiater Jan Swinkels (52) hand in hand. Een blik op zijn curriculum vitae leert dat beide elementen als een rode draad door zijn carrière lopen. Al direct na de afronding van zijn opleiding in 1982 ging hij werken in het Academisch Medisch Centrum (AMC). Een jaar later werd hij chef van de polikliniek psychiatrie. Nu, negentien jaar later, is hij dat nog steeds. ‘Het AMC verandert elke vijf jaar, dus waarom zou ik

van baan veranderen’, zegt Swinkels als mensen zich verbazen over zijn honkvastheid. Naast het werk in de kliniek heeft Swinkels zich ook altijd ingespannen voor de kwaliteit van het artsenvak. Vroeg in de jaren negentig was hij betrokken bij het ontwikkelen van een kwaliteitsbeleid door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Later werd hij lid van de wetenschappelijke raad van kwaliteitsinstituut CBO en van de Raad voor Wetenschap, Opleiding en Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten.

Het maken en beoordelen van richtlijnen speelden bij al deze activiteiten een rol. Dat hij in september werd benoemd tot bijzonder hoogleraar richtlijnontwikkeling in de geestelijke gezondheidszorg aan de Universiteit van Amsterdam (UvA) kwam dan ook niet helemaal als een verrassing. ‘Ik zie het als een voortzetting van wat ik al deed aan richtlijnontwikkeling, zowel conceptueel als feitelijk.’

Jan Swinkels: 'De motivatie om te willen veranderen moet ook in de richtlijnen tot uitdrukking komen.', Foto: AMC, Medische Fotografie, Richard Lotte

Zorgcirkel

De nieuwe leerstoel aan de UvA is een uitvloeisel van een project voor de ontwikkeling van multidisciplinaire richtlijnen in de GGZ. Dat project is in 1999 op instigatie van toenmalig minister Borst van VWS gestart en wordt uitgevoerd door het CBO en het Trimbos-instituut. Volgens plan worden de eerste richtlijnen - voor stemmingsstoornissen, angststoornissen en schizofrenie - binnenkort opgeleverd. Vijf andere richtlijnen zijn in voorbereiding. Volgens Swinkels gaat het om een project dat zijn gelijke in de wereld niet kent. ‘De eerste generatie richtlijnen in de psychiatrie was erg naar binnen gekeerd. We zijn nu toe aan de tweede generatie. Die gaat uit van de zorgcirkel.’ Bij zo’n zorgcirkel zijn nogal wat partijen betrokken. ‘De richtlijnen bestrijken het hele zorgproces van preventie tot topzorg. Alle betrokken disciplines doen mee.’ In de praktijk betekent het dat psychiaters, huisartsen, psychotherapeuten, psychologen en verpleegkundigen samen de richtlijn opstellen. Bovendien worden ook de cliënten gehoord. En als het relevant is, praten ook aanverwante beroepsgroepen als neurologen of maatschappelijk

werkers mee.

Toch is het niet zo dat het grote aantal deelnemers tot stroperigheid leidt. ‘Ze hoeven het niet overal over eens te zijn. Als ze het maar eens zijn over de richting. Er komt één moederrichtlijn. Huisartsen en psychiaters zullen daarnaast hun eigen richtlijnen of standaarden hebben. Dat is prima. Zaak is dat die richtlijnen zijn afgestemd op de moederrichtlijn, zodat de richting duidelijk is en de taal overeenkomt.’

Swinkels, die ook betrokken is bij het ontwikkelen van richtlijnen voor andere medisch-specialistische disciplines, ziet weinig verschil tussen de curatieve zorg en geestelijke gezondheidszorg. ‘Medisch-inhoudelijk loopt de geestelijke gezondheidszorg in de pas. Alleen op organisatorisch gebied valt er nog veel te verbeteren. De verschillende schakels in de GGZ sluiten niet goed op elkaar aan, vindt hij. ‘Er is een logische hiërarchie in zorgzwaarte nodig. Sommige problemen kunnen in de familiekring worden opgelost. Voor andere is een eerstelijnspsycholoog nodig. Komt die er niet uit, dan kan in de tweede lijn worden uitgeweken naar een psychiater of een klinisch psycholoog. Gecompliceerde gevallen gaan naar de derde lijn. Stepped care om in jargon te spreken. Dat onderscheid is nu niet helder. Het is bij wijze van spreken toch onzinnig om elke patiënt met een depressie op te nemen in een kliniek? De organisatie is nog niet op orde. Om bij stepped care te blijven: het lijkt soms wel of patiënten via de verschillende zorgtreden van de trap vallen, terwijl ze eigenlijk van een glijbaan zouden moeten glijden.’ Multidisciplinaire richtlijnen kunnen volgens Swinkels sterk bijdragen aan een soepeler gang van de patiënt door het zorgproces. ‘De richtlijnen zijn de verbindende schakel tussen al die zorgvormen.’

Transparant

De angst van sommige artsen en andere hulpverleners dat richtlijnen de handelsvrijheid te zeer beperken, vindt Swinkels ongegrond. ‘Alle richtlijnen moeten

evidence-based zijn. Maar daarnaast moet ook goed worden gekeken naar wat de patiënt wil en hoe de organisatie van een bepaald zorgproces moet worden ingericht om de richtlijn tot zijn recht te laten komen. Een richtlijn is geen doel op zich, maar geeft richting aan. En evidence is geen proof. Voortschrijdend inzicht moet worden verwerkt. Evidence-based medicine is geen superieure vorm van geneeskunde, het is wel een transparantere vorm van geneeskunde.’

Het is volgens de psychiater een wijdverbreid misverstand dat richtlijnen hetzelfde zijn als standaarden. ‘Er is een hiërarchie in de voorschriften aan dokters. Bovenaan staan de standaarden. Die ‘moeten’. Een voorbeeld is: handen wassen voor elk patiëntencontact. Daarna komen de richtlijnen. Dat zijn aanbevelingen die ‘zouden kunnen’. Tot slot heb je de opties, die ‘zijn mogelijk’.’

De kersverse hoogleraar weet als geen ander dat het succes van richtlijnen staat of valt met een adequate naleving in de praktijk van alledag. Hij is dan ook van plan daarin veel van zijn tijd en energie te steken. ‘De belangrijke vraag is: hoe breng je gedragsverandering tot stand? Daar gaat het tenslotte om. Wanneer veranderen artsen hun gedrag? Volgens mij doen ze dat als ze overtuigd zijn van het nut van de gedragsverandering.’ En het nut is vaak evident, aldus Swinkels.  ‘Een voorbeeld: bij een depressie worden medicijnen voorgeschreven. Bij sommige mensen slaan die medicijnen niet aan. De natuurlijke reflex van artsen is dan om de dosis te verhogen. Iedereen doet dat, terwijl er geen enkel bewijs is dat dat zin heeft. Als artsen de dosis niet zouden verhogen, zou alleen daarop jaarlijks E 40 miljoen worden bespaard. Voor antibiotica geldt hetzelfde.’

Stichtend element

Alleen inzicht in het nut van een richtlijn is onvoldoende, vindt Swinkels. Er moet ook sprake zijn van bezieling. ‘Het zien van het lijden van de patiënt en de wil daaraan iets te doen, is voor mij de motivatie om veranderingen tot stand te willen brengen. Slechte patiëntenzorg en verspilling van geld en zorg, dat soort zaken moet artsen motiveren om te willen veranderen. Die motivatie moet ook in de richtlijn tot uitdrukking komen. Het stichtende element van een richtlijn moet helder zijn.’

Als voorbeeld noemt Swinkels de richtlijn ‘Valpreventie’ van het AMC. ‘Hoge bedden, medicijngebruik en andere omstandigheden zorgen voor een behoorlijk valrisico in het ziekenhuis. Dat risico is binnen het ziekenhuis weliswaar kleiner dan daarbuiten, maar het is nog altijd de moeite waard om er iets aan te doen. Toch sloeg de richtlijn ‘Valpreventie’ niet aan. Waarom? Omdat niemand ‘gesticht’ werd door het probleem. Men voelt niet wat het is om als 80-jarige een heup te breken en vanuit het ziekenhuis naar een verzorgingshuis te moeten in plaats van gewoon naar huis. Mijn voorstel is om patiëntenbesprekingen te houden over valincidenten, met iedereen erbij: verpleegkundigen, patiënten en artsen. Dan gaat het probleem leven, dan wordt duidelijk wat er beter kan.’

In het AMC is ervaring opgedaan met deze benadering. ‘Eens in de zoveel tijd nodigen wij tien tot vijftien ex-patiënten uit die komen vertellen wat ze hier (in het ziekenhuis) hebben meegemaakt. Er is een huisarts bij die het geheel voorzit, en de artsen en verpleegkundigen van de afdeling. Iedereen moet luisteren. Je hoort dan wat er goed is gegaan, maar ook wat er mis kan gaan. Dat werkt beter dan papier. Kortom, mensen moeten worden gesticht, anders is de opbrengst van richtlijnen minimaal.’

De theoreticus Swinkels spreekt van de vierde fase in het implementatietijdperk. ‘In het begin werden richtlijnen passief aangeboden: “Kijk maar wat je ermee doet.” Daarna volgde de pull-periode: richtlijnen werden voorgesteld als aantrekkelijk en goed. Daarop kwam de push-periode, met als houding: “Het is schandelijk als je die richtlijn niet invoert.” Nu zijn we op het punt beland dat samenwerking en overtuiging voorop staan. Kern van de zaak is dat de wil om te verbeteren altijd aanwezig is. Dokters zijn strenger voor elkaar dan de patiënt voor de dokter. Het gaat erom dat een arts snapt en voelt wat het voordeel is van een bepaalde richtlijn.’ n

Jan Swinkels houdt op 10 april 2003 zijn inaugurele rede.

Tien jaar evidence-based medicine

‘Richtlijnen moeten evidence-based zijn’, zegt bijzonder hoogleraar richtlijnontwikkeling in de GGZ Jan Swinkels. Het klinkt vanzelfsprekend. Toch is het begrip ‘evidence-based medicine (EBM)’ amper tien jaar oud. In november 1992 publiceerde Journal of the American Medical Association (JAMA) een artikel van een Canadese onderzoeksgroep, dat de opmars van EBM in de geneeskunde inluidde.1 ‘Evidence-based medicine: A new approach to teaching the practice of medicine’, stond erboven. Het artikel repte van een ‘nieuw paradigma voor de medische praktijk’. Als auteur stond vermeld ‘de EBM-werkgroep’. Achter dit collectief ging vrijwel de gehele afdeling Klinische epidemiologie en biostatistiek schuil van de McMaster universiteit in Hamilton, Ontario. Met illustere namen als EBM-grondlegger David Sackett, Brian Haynes en Gordon Guyatt, die de term in 1991 als eerste liet vallen in een redactionele bijdrage in ACP Journal Club.2 Hoe kijken zij terug op de afgelopen tien jaar?

‘Ik doe geen EBM meer’, laat Sackett weten. ‘Als je wilt weten waarom, lees dan het artikel dat ik twee jaar geleden in British Medical Journal schreef.’ Uit dat verhaal3 blijkt dat Sackett een probleem had met zijn positie als expert. ‘In de jaren tachtig was ik een therapietrouwdeskundige. Ik gaf lezingen, schreef boeken, organiseerde internationale symposia. Overal kreeg ik het laatste woord. Opeens drong tot mij door dat experts twee zonden begaan. Om te beginnen krijgt de mening van een expert door diens prestige meer gewicht dan op wetenschappelijke gronden terecht is. Daarnaast worden nieuwe artikelen niet op hun merites beoordeeld, maar getoetst aan de meningen van de experts. Afwijkende opvattingen hebben minder kans op publicatie. Experts staan zo de ontwikkeling van de wetenschap in de weg. Ik schreef een pleidooi voor de verplichte pensionering van experts, beloofde mij nooit meer uit te laten over therapietrouw en verdiepte me in het gebruik van wetenschappelijk bewijs bij klinische handelingen aan het bed. Maar in 1998 had de situatie zich herhaald. In dat jaar verzorgde ik meer dan honderd lezingen over evidence-based medicine. Ik was opnieuw een expert. En opnieuw besloot ik ruim baan te maken voor de jongere generatie en nooit meer iets te zeggen of te schrijven over EBM.’ David Sackett is nu directeur van het Trout Research and Education Centre, dat zich wijdt aan het ontwikkelen en overdragen van kennis over randomized controlled trials.

De redenering van Sackett heeft kennelijk geen indruk gemaakt op zijn collega’s Guyatt en Haynes. Beiden zijn nog steeds actief op het gebied van de evidence-based medicine. Brian Haynes leidt tegenwoordig de afdeling Klinische epidemiologie van de McMaster universiteit. Ook Gordon Guyatt is nog altijd als hoogleraar verbonden aan de Canadese universiteit. Voor een terug- of vooruitblik heeft hij geen tijd.

EBM-professor Haynes is toeschietelijker. ‘Als je het mij vraagt, zijn we op eenderde van de bergachtige en kronkelende weg naar praktische, tijdige en consistente evidence-based besluitvorming in de geneeskunde’. Haynes publiceert met grote regelmaat beschouwingen over verleden, heden en toekomst van EBM. Uit zijn geschriften blijkt dat de soep tien jaar na dato minder heet wordt gegeten dan zij destijds werd opgediend. In het oorspronkelijke artikel uit 1992 wordt erop gewezen dat EBM niet in plaats komt van de oude, vooral op autoriteit en ervaring gebaseerde, geneeskunde. In toon en inhoud zetten de auteurs zich echter wel degelijk af tegen de ‘oude’ manier van doen.

De inhoud van het JAMA-artikel was te pretentieus en te weinig praktisch, vindt Haynes nu. In de afgelopen tien jaar zijn volgens hem verschillende beperkingen van EBM aan het licht gekomen. Om te beginnen is nooit keihard aangetoond dat volgens EBM behandelde patiënten het beter doen dan traditioneel behandelde patiënten. Ook is gebleken dat niet al het wetenschappelijk bewijs even hard is en dat onderzoeksresultaten elkaar regelmatig tegenspreken.4 Haynes is er tegenwoordig van overtuigd dat ‘bewijsmateriaal uit gedegen wetenschappelijk onderzoek alleen een ónvoldoende basis biedt voor het nemen van beslissingen.’5

Het is veelzeggend dat in zijn laatste model voor ‘evidence-based besluitvorming’ onderzoeksresultaten op een gelijk niveau staan met de specifieke omstandigheden van de individuele patiënt en met diens voorkeuren en mogelijkheden. Met zijn kennis, vaardigheid

en ervaring moet elke arts deze drie elementen zien samen te smeden tot een verantwoorde handelwijze. Hoe dat precies moet, zal het resterende tweederde deel van de lange route naar besluitvorming op basis van EBM moeten uitwijzen.  << RC

Links:

Interessante sites:

Tijdschriften:

Referenties

1. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1992; 268 (17): 2420–5.  2. Guyatt GH. Evidence-based medicine. ACP Journal Club 1991; Mar-April; 114: A16.  3. Sackett DL. The sins of expertness and a proposal for redemption. BMJ 2000; 320: 1283.  4. Haynes RB. What kind of evidence is it that Evidence-Based Medicine advocates want health care providers and consumers to pay attention to? BMC Health Services Research 2002 2: 3 (

www.biomedcentral.com

).  5. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice. ACP Journal Club 2002; Mar-Apr; 136: A11.