Als het thuis niet meer gaat

Een praktische handleiding bij het vinden van passende zorg

Als de zorg thuis ontoereikend is, zijn er in Nederland diverse voorzieningen die al dan niet tijdelijk ondersteuning kunnen bieden. Het zijn er zelfs zoveel dat mensen vaak door de bomen het bos niet meer zien. Hierdoor ontstaan allerlei problemen: patiënten krijgen niet de juiste hulp, huisartsen en specialisten weten niet goed waar ze met hun patiënten heen moeten, regionale indicatieorganen zijn veel tijd kwijt met het achterhalen van gewenste informatie. Uiteindelijk raakt iedereen gefrustreerd.
Dit artikel heeft tot doel een praktische handleiding te bieden aan allen die met deze zorg te maken hebben. Allereerst wordt een overzicht gegeven van de diverse mogelijkheden van tijdelijke of langdurige zorg (zie ook het stroomdiagram); vervolgens komt de indicatiestelling aan bod. 

Dagopvang en -behandeling

De dagopvang is meestal gesitueerd in een verzorgingshuis en biedt de bezoekers voornamelijk gezelligheid, enige structuur en een activiteitenprogramma. Daarnaast kunnen zij er de maaltijd nuttigen. De bezoekers moeten in staat zijn zich zelfstandig voort te bewegen en op eigen gelegenheid naar de dagopvang te komen.

Voor bezoekers met een dementie of een amnestisch syndroom is er het psychogeriatrische substitutieproject in deeltijd (pg’s deeltijd of huiskamerproject). Ook hier geldt dat er een grote mate van zelfstandigheid moet zijn. Deelname is alleen mogelijk op basis van vrijwilligheid.

Voor degenen die op basis van hun lichamelijke of cognitieve problemen intensieve en complexe zorg nodig hebben met uitzicht op verbetering of ten minste stabilisatie van de toestand is er de dagbehandeling (DB).

De dagbehandeling somatiek of ook wel revalidatiedagbehandeling levert onder aansturing van de verpleeghuisarts multidisciplinaire zorg: van de fysiotherapeut, de ergotherapeut, de logopedist en het maatschappelijk werk, terwijl ook een diëtiste en een psycholoog kunnen worden ingezet. Doel is het verbeteren van het functioneren waardoor de zelfredzaamheid toeneemt of opname kan worden uitgesteld. Bij langdurig chronisch zieken kan een nevendoel van de dagbehandeling het ontlasten van de mantelzorgers zijn. Desalniettemin is de duur van de dagbehandeling in de regel beperkt tot drie à zes maanden.

Dit is anders voor de psychogeriatrische dagbehandeling. Hier is het doel veeleer ontlasting van de thuissituatie, het bieden van structuur en het aanbieden van activiteiten, vaak in de vorm van geheugentraining. Deze vorm van dagbehandeling is langdurig, vaak totdat opname in het verpleeghuis is gerealiseerd.

Korte opname

Als iemand in aanmerking komt voor korte opname zijn er verschillende mogelijkheden.

De mogelijkheid van flankerend ouderenbeleid (FOB) is vooral bedoeld voor die ouderen voor wie de woonomgeving tijdelijk niet is aangepast aan het functieniveau. Bijvoorbeeld als iemand tijdelijk een trap niet meer op kan na een val of een na electieve heupoperatie, terwijl hij of zij verder mobiel en zelfstandig is. Het is feitelijk niet meer dan logeren in het verzorgingshuis. Om deze reden is het FOB niet toegankelijk voor mensen met een dementie. De maximale duur van het verblijf is zes weken, herstel moet dus binnen die tijd mogelijk zijn. De zorg voor de patiënt valt volledig onder de verantwoordelijkheid van de huisarts.

Op de wijkziekenboeg (WZB) bieden verzorgenden hulp voor zover één persoon die hulp kan bieden. Hulpbehoevende patiënten die door twee mensen uit bed moeten worden gehaald, komen meestal niet in aanmerking. Verder kunnen op de wijkziekenboeg therapeuten uit het verpleeghuis onder aansturing van de verpleeghuisarts therapie geven. De huisarts blijft verantwoordelijk voor de somatische zorg. Ook voor deze voorziening geldt dat herstel in zes weken mogelijk moet zijn, eventueel kan dit worden verlengd met maximaal nog eens zes weken. Dit maakt de wijkziekenboeg dus ongeschikt voor mensen die voor de gebeurtenis die tot opname leidde al matig functioneerden. Bij hen zal het herstel immers vaak langer duren.

Als FOB of wijkziekenboeg aan de orde lijkt, maar de patiënt heeft ten gevolge van een reeds bestaande dementie of amnestisch syndroom meer structuur nodig, dan is een tijdelijke opname in het verzorgingshuis met aanvullende psychogeriatrische verpleeghuiszorg (AVS) aangewezen. Ook hier geldt dat herstel in principe binnen zes weken mogelijk moet zijn, en dat er geen grote gedragsproblemen zoals zwerfdrang zijn. Van deze vorm van zorg kan ook worden gebruikgemaakt tijdens vakantie van de belangrijkste mantelzorger, meestal de partner. Opname geschiedt op basis van vrijwilligheid.

Wanneer de inschatting is dat herstel niet binnen zes weken mogelijk is of wanneer de gevraagde zorg de mogelijkheden van het verzorgingshuis overschrijden, is tijdelijke opname in het verpleeghuis (VPH)  een mogelijkheid. In een periode van in principe drie tot zes maanden kan de patiënt binnen het verpleeghuis revalideren of worden gereactiveerd. Hierbij bieden verschillende

disciplines zorg en de ergotherapeut beoordeelt in hoeverre de thuissituatie moet worden aangepast aan de nieuwe omstandigheden. Opname kan zowel in het somatische als het psychogeriatrische verpleeghuis plaatsvinden en kan naast het revalideren ook (als enige) het ontlasten van de thuissituatie tot doel hebben. Een gedwongen opname is slechts onder zeer bijzondere omstandigheden mogelijk.

Langdurig

Ook voor landurige opname zijn er verschillende mogelijkheden.

Waar vroeger leeftijd een belangrijk criterium was voor opname in het verzorgingshuis/bejaardenhuis (VZH), speelt dat thans geen enkele rol meer. Het functioneren staat voorop. In principe moet de toekomstige bewoner van het verzorgingshuis enigszins zelfstandig kunnen functioneren waar het de algemene dagelijkse activiteiten (ADL) betreft. Daarbij kan wel hulp worden opgeroepen, bijvoorbeeld bij het aantrekken van hulpmiddelen zoals steunkousen of corset. Ook het beheer van medicijnen kan worden uitbesteed. De mate waarin iemand zelfstandig huishoudelijke taken kan uitvoeren, moet verminderd zijn. Iemand die zelf boodschappen doet, kookt, het huis stoft, zuigt en wast, zal in principe niet in aanmerking komen voor opname in het verzorgingshuis. Voornamelijk verzorgenden bieden hier de zorg, waarbij verpleegkundige taken als vraagverheldering en medische handelingen niet vanzelfsprekend zijn.

Wanneer een bewoner van het verzorgingshuis structureel meer zorg nodig heeft, kan onder verantwoordelijkheid van de aan dat huis verbonden consulent-verpleeghuisarts aanvullende verpleeghuiszorg worden geboden.

Dit betreft bijvoorbeeld de psychogeriatrische substitutieprojecten (pg’s). Hier wordt aan de redelijk zelfstandig functionerende oudere met dementie structuur en begeleiding geboden. Omdat het hier geen gesloten afdelingen betreft en de zorgmogelijkheden toch niet zo uitgebreid zijn als in het verpleeghuis zelf, is de mogelijkheid tot opname beperkt tot die mensen die vrijwillig willen worden opgenomen en geen dwaal- of ander storend gedrag vertonen.

Enkele verzorgingshuizen kennen ook de aanvullende verpleeghuiszorg somatiek, waarbij een multidisciplinair team, onder aansturing van de verpleeghuisarts, in het verzorgingshuis hulp kan bieden. Nu mensen ouder worden en de zorg die zij nodig hebben in het verzorgingshuis complexer wordt, komt een steeds groter deel van de bewoners onder deze zorg te vallen.

Wanneer het zelfstandig functioneren dermate is belemmerd dat zorgverlening in de thuissituatie of in het verzorgingshuis niet meer kan, komt verpleeghuisopname in beeld. Naast de intensieve en complexe zorg die het verpleeghuis kan bieden, heeft het met name een woonfunctie. Steeds vaker zijn verpleeghuizen opgebouwd uit kleine woonvormen waar bewoners zoveel mogelijk zelf doen en in ieder geval zelf voor de maaltijden zorgen.

Afhankelijk van het cognitief functioneren zal opname geschieden op de somatische dan wel de psychogeriatrische afdeling. Om in aanmerking te komen voor opname op een psychogeriatrische afdeling, moet er een beoordeling volgens de Wet bijzondere opnamen psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) plaatsvinden, waarna wordt bepaald of iemand vrijwillig of gedwongen moet worden opgenomen. Bij ‘geen mening’ vindt opname plaats conform artikel 60 van de wet BOPZ.

Indicatiestelling

Bij de beoordeling van welke zorg op een gegeven moment het meest passend is, zijn vier aspecten van belang.

1. De eerste afweging die moet worden gemaakt, is of er wel of geen opname is gewenst. Van belang hierbij is dat er steeds meer mogelijkheden komen in de thuissituatie. Zoals de extramurale verpleeghuiszorg waarbij het behandelteam van de somatische dagbehandeling bij de patiënt thuis komt. Omdat de regionale verschillen wat dit betreft groot zijn, wordt dit hier verder buiten beschouwing gelaten.

2. Omdat de verschillende opnamemogelijkheden ook verschillende tijdslimieten kennen, is de prognose ten aanzien van het herstel onmisbaar. Dat betekent dat in ieder geval het onderliggend lijden bekend moet zijn: er moet diagnostiek hebben plaatsgevonden. Daarnaast is comorbiditeit van belang. Een patiënt met een beperkte inspanningstolerantie ten gevolge van hart- of longlijden zal in de regel langer over het herstel doen dan een tevoren gezonde patiënt.

3. Wanneer er reeds diagnostiek is verricht naar de eventuele geheugenproblemen, zullen er bij het aanvragen van een voorziening weinig problemen zijn. Is er echter nog geen diagnose, dan zal er duidelijkheid moeten komen alvorens een indicatie kan worden afgegeven. Zijn de geheugenproblemen acuut ontstaan na een CVA, dan zal om het natuurlijke herstel een kans te geven toch vaak opname op een somatische afdeling plaatsvinden. Eventueel kan dan ook diagnostiek naar het cognitief functioneren plaatsvinden. Wanneer de patiënt in het ziekenhuis verblijft, ligt hier ook een taak voor de behandelend neuroloog.

 Als er sprake is van een ongecompliceerde dementie kan de huisarts aan de hand van de NHG-standaard zelf de diagnose stellen. Hierbij hoort dan een beschrijving van het functioneren in de ADL. Voor complexere diagnostiek moet worden verwezen naar de afdeling Ouderen van de lokale GGZ of naar de geriater.

4. Om een schatting te maken van de zorgbehoefte en -zwaarte is het van belang te weten hoe iemand functioneert met betrekking tot de algemene dagelijkse levensbehoeften. Dus hoeveel hulp er nodig is bij het wassen, aankleden, toiletbezoek, transfers in en uit bed en de mobiliteit.

Capaciteitsproblemen

Wanneer een aanvraag voor opname bij het regionaal indicatie orgaan (RIO) binnenkomt, wordt allereerst gekeken of de meegezonden informatie duidelijkheid verschaft over de bovengenoemde vier aspecten. Is dit niet het geval dan zal er vaak een verzoek om aanvullende informatie uitgaan. Is de informatie wel compleet, dan is het afhankelijk van de aangevraagde voorziening of de aanvraag schriftelijk wordt afgehandeld of dat een indicatieadviseur de aanvrager bezoekt dan wel een verpleeghuisarts een preadvies uitbrengt. Daarna volgt definitieve indicering en als het goed is opname.

Soms vindt ten gevolge van capaciteitsproblemen geen opname plaats of althans niet zo snel als was gehoopt. Vooral in ziekenhuizen verblijven patiënten vaak enkele weken tot maanden alvorens een opname elders kan worden gerealiseerd. Gedurende die tijd is het de taak van de behandelend arts om in de gaten te houden of de situatie van de patiënt nog in overeenstemming is met de voorziening waar deze op wacht. Reactivering met het oog op terugkeer naar huis is bijvoorbeeld na drie maanden wachten in het ziekenhuis, waar ook fysiotherapie en ergotherapie wordt gegeven, vaak niet meer realistisch. Voor deze patiënten dient dan een herindicatie te worden aangevraagd met wederom bovengenoemde vier aspecten in het achterhoofd.

In alle gevallen geldt dat in geval van twijfel een verpleeghuisarts om advies kan worden gevraagd, ook bij de patiënt thuis. De verpleeghuisarts is vaak als geen ander op de hoogte van het zorgaanbod en is zeer getraind in het functioneel beoordelen van situaties. <<

Met dank aan B.C. Witsenburg, O. Stassen en N. Zuiderwijk voor hun commentaar op een eerdere versie van dit artikel.

C.A. Zwart,

huisarts, arts in een verpleeghuis en indicatieadviseur

Correspondentieadres: C.A. Zwart, Haitsma Mulierstraat 12, 2024 VD Haarlem. E-mail: machttd@hetnet.nl

SAMENVATTING

l In Nederland zijn er veel voorzieningen voor mensen die niet langer in de thuissituatie kunnen verblijven. Zelfs zoveel dat het voor de betrokkenen moeilijk kiezen is.

l Voor een goede indicatiestelling zijn vier aspecten van belang: wel of geen opname gewenst, de prognose wat betreft het herstel, wel of geen geheugenproblemen, en het functioneren ten aanzien van de ADL.

l De verpleeghuisarts kan desgewenst goed adviseren over de passende zorgvorm.

Brieven

1.

W.G.M. Beemsterboer, arts sociaal-medische advisering en indicatiestelling

- MC 2002/6>