Intelligent gebruik van een bot middel

Pleidooi voor een beter doordachte invoering van de eigen bijdrage

Het nieuwe kabinet wil een eigen bijdrage invoeren in de gezondheidszorg. Door creatief te werk te gaan moet het mogelijk zijn de patiëntenstroom te reguleren en desondanks de laagdrempeligheid te behouden.

De regering is voornemens een eigen bijdrage van 200 euro in te voeren voor de (huisartsen)zorg. We gaan ervan uit dat dit een noodzakelijke maatregel is om de kosten van de gezondheidszorg te kunnen beheersen. Moet er nu sprake zijn van een botte invoering van een dergelijk maatregel, of is het wellicht mogelijk om de druk op de (huisartsen)zorg te verminderen door - tegelijk met het invoeren van de eigen bijdrage - het gebruik van de huisartsenzorg en spoedeisende zorg te reguleren?

Strijdig

In Nederland willen we dat elke zorgvrager de huisarts en de spoedeisende hulp (SEH) 24 uur per dag en zonder financiële belemmeringen kan inschakelen. Anderzijds willen we voorkomen dat de kosten in de zorg te sterk stijgen. Beide uitgangspunten zijn strijdig met elkaar. We weten vanuit de praktijk dat er nogal wat zorgvragers zijn die ‘s avonds of  ‘s nachts, in de dure uren, bij de huisarts of de SEH aankloppen. Uit diverse onderzoeken blijkt dat minstens 25 procent van de zorgvragers die zich buiten kantoortijd bij de SEH melden, dit doet op medisch gezien, onterechte gronden. Tevens weten we dat in regio’s waar een medisch callcenter gekoppeld is aan een huisartsenpost, buiten kantoortijd tot 60 procent van de zorgvragers wordt geholpen met een zelfzorgadvies, dus zonder ook maar een huisarts te spreken. Het valt te verwachten dat dit percentage binnen kantoortijd nog groter zal zijn. Dat het invoeren van een eigen bijdrage zal leiden tot uitstel van noodzakelijke zorg, is niet denkbeeldig. Op termijn zal dit zeker kostenstijging tot gevolg hebben, omdat het behandelen van ernstige problematiek nu eenmaal hogere kosten meebrengt. Het is aannemelijk dat de maatschappelijke kosten als gevolg van ziekteverzuim en langdurige arbeidsongeschiktheid een veelvoud van de medische kosten blijken te zijn.

Vooral mensen met een laag inkomen zullen het doktersbezoek uitstellen, waardoor de sociaal-economische gezondheidsverschillen toenemen. Iets wat maatschappelijk gezien ongewenst is.

Daarbij zullen mensen die hun eigen bijdrage in een bepaald jaar geheel hebben betaald, het idee kunnen hebben dat ‘het nu niets meer uitmaakt’ en allerlei voorzieningen opeisen om ‘nog iets terug zien van hun eigen bijdrage’.

Ten slotte zullen mensen van hun huisarts eisen dat hij geen herhaalrecepten meer uitschrijft, maar met één recept grote porties medicijnen voorschrijft. We weten van de medicijnknaak dat dit averechts werkt op de kostenbeheersing. Ook zorgvragers blijven Nederlanders.

Bovenstaande zaken pleiten voor een beter doordachte invoering van een eigen bijdrage.

Wijzigingen

Het moet mogelijk zijn de eigen bijdrage van 200 euro te gebruiken om de patiëntenstroom te reguleren, zonder het grote goed van de laagdrempeligheid in de zorg aan te tasten. Daarvoor is het noodzakelijk een aantal fundamentele wijzigingen aan te brengen in de huidige werkwijze.

Ondanks de aanvankelijk kritische houding van de inspectie en de patiëntenorganisaties lijkt een medisch callcenter steeds meer een verantwoorde schakel te zijn tussen zorgvrager en zorgaanbieder. We stellen ons dan ook voor dat er in alle zorgregio’s een medisch callcenter komt dat 24 uur per dag telefonisch bereikbaar is voor alle zorgvragers (dus ook de mensen die nu vanwege een tekort aan huisartsen geen huisartsenzorg kunnen krijgen). Achter de telefoon zit een geschoolde centralist, die gebruikmaakt van een geautomatiseerd triagesysteem, zoals TAS. Na het bellen van het callcenter kan men één van de volgende acties verwachten:

l een zelfzorgadvies;

l een afspraak met de eigen huisarts of met de praktijkverpleegkundige, tijdens het eerstkomende spreekuur ingeboekt door de centralist van het callcenter;

l een (spoed)visite door de dienstdoende huisarts;

l een afspraak met SEH-afdeling van het ziekenhuis, waar de patiënt direct naartoe kan;

l de ambulance wordt gebeld en de patiënt wordt naar de SEH-afdeling gebracht.

Het medisch callcenter wordt geheel betaald door de zorgverzekeraar en is dus gratis voor de zorgvrager, evenals een doorverwijzing naar de huisarts of de SEH. De eerste lijn wordt uitgebreid met praktijkverpleegkundigen die, zoals in sommige praktijken nu al gebruikelijk is, de zorg hebben voor chronische patiënten en eenvoudige hulpvragen. Op zich is het verpleegkundig spreekuur geen essentieel onderdeel van dit voorstel. Er zitten echter wel degelijk voordelen aan: het komt tegemoet aan de door het ministerie van VWS voorgestane taakdifferentiatie, het biedt mogelijkheden om te combineren met de medische opvang asielzoekers (waar al jaren ervaring bestaat met het inzetten van praktijkverpleegkundigen) en er zijn mogelijkheden om het verpleegkundig spreekuur te combineren met wijkgezondheidswerk, voorlichtingsprojecten op gebied van diabetes et cetera. In geval van een triage zou deze verpleegkundige hetzelfde triagesysteem kunnen gebruiken als in het medisch callcenter.

Zelfzorgadvies

Zorgvragers blijven de mogelijkheid houden om in acute situaties 24 uur per dag 112 te bellen. De centralist van de CPA (een verpleegkundige) beslist of er wel of niet een ambulance wordt gestuurd. Onze schatting is dat in circa 20 procent van de meldingen die via 112 bij de CPA binnenkomen er geen ambulance wordt ingezet. Als er geen ambulance wordt gestuurd omdat de zorgvraag geen acuut karakter kent, verbindt de CPA-centralist de patiënt desgewenst direct door met het medisch callcenter.

Zorgvragers die zich niet kunnen vinden in het zelfzorgadvies van het medisch callcenter of om andere redenen een huisarts willen zien, zonder dat dit op grond van de callcenterprotocollen noodzakelijk is, houden deze mogelijkheid, maar zullen een eigen bijdrage moeten betalen. Dit geldt ook voor een bezoeker aan de SEH, die niet via het medisch callcenter is verwezen.

Naar ons idee zou deze werkwijze een patiëntenstroom op gang brengen, waarbij de te verwachten nadelen van een (te hoge) financiële toegangsdrempel niet meer spelen, terwijl de kosten door het bieden van onnodig dure hulp aan zorgvragers met eenvoudige medische problemen, binnen de perken blijven. De juiste zorg wordt geleverd op de juiste plaats en door de juiste discipline (medisch centralist, verpleegkundige, huisarts, SEH-arts).

Belonen

Over een eventuele bureaucratische belasting van het eigen-bijdragesysteem spreken wij ons niet uit. Dat lijkt inherent aan het willen invoeren van een dergelijk systeem. Wel willen we de minister een tip geven:

Belonen werkt beter dan straffen. Richt het systeem zo in dat de zorgvrager aan het eind van het jaar geld terugkrijgt, als hij het systeem op de bedoelde wijze heeft gebruikt. Dit kan door de eigen bijdrage (voor een deel) vooraf te innen, bijvoorbeeld via een premieverhoging. Bijkomend voordeel hiervan is dat de administratieve rompslomp kan worden uitgevoerd door een organisatie (belastingdienst, zorgverzekeraar), die dit efficiënter kan doen dan de individuele zorgaanbieder. Hopelijk komen de extra inkomsten dan echt ten goede aan de zorg en worden zij niet opgesoupeerd door een zwaar administratief systeem.

W.T.F.M. van Geffen,

sociaal-geneeskundige

P. van der Velpen,

directeur GGD Hart voor Brabant

Correspondentieadres: wtfmvg@hetnet.nl

SAMENVATTING

l Het huidige bekostigingssysteem bevat weinig prikkels voor kwaliteitsverbetering en kan zelfs contraproductief uitpakken doordat ziekenhuizen inkomsten kunnen mislopen of geen mogelijkheid hebben om investeringen terug te verdienen.

l De minister van VWS is voornemend een eigen-bijdrageregeling voor (huis)artsenzorg in te voeren.

l Het invoeren van een dergelijke regeling zou gepaard kunnen (en  moeten) gaan met een sturing van de patiëntenstroom.

l Uitgangspunt hierbij is het leveren van ‘ de juiste zorg op de juiste plaats op het juiste moment en met de juiste deskundigheid’.

l Een advies aan de minister: beloon gewenst gedrag, dat is effectiever dan het bestraffen van ongewenst gedrag.

Links:

Artikelen over dit onderwerp verschenen in Medisch Contact: