MC 48 - Één ontbrekende laboratoriumuitslag

Onderstaande casus was volgens het Centraal Tuchtcollege een belangrijk leermoment voor alle betrokkenen. Mede daarom heeft het College de casus ter publicatie aangeboden aan Medisch Contact.

Wij vragen ons af  - en niet voor het eerst - of met name Regionale Tuchtcolleges alleen maar zaken behandelen zónder leermomenten, of dat zij misschien verschillend denken over wat leermomenten zijn. Het kost ons enige moeite dat te geloven. Van sommige van deze colleges hebben wij de afgelopen jaren nauwelijks een vonnis ter publicatie mogen ontvangen. Bijna zouden wij daarom overwegen om u, aangeklaagde artsen of hun advocaten, te gaan oproepen om zelf het heft in handen te nemen en niet ter publicatie aangeboden vonnissen (staat steeds in de laatste alinea) waarvan ú in alle oprechtheid denkt dat uw collega’s er iets van kunnen leren, naar de redactie van Medisch Contact te sturen.

Terug naar onderstaande zaak. Een huisarts laat een driejarig meisje dat sinds enkele dagen braakt en steeds suffer wordt, opnemen onder de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘dreigende dehydratie’. De co-assistent, de arts-assistent en de later aangeklaagde kinderarts onderzoeken de peuter en om 20.00 uur neemt de kinderarts bloed af. Standaard worden dertien kruisjes ingevuld op het aanvraagformulier. Een vochtinbrengend infuus wordt aangelegd en op basis van het klinische beeld alsmede op twaalf van de dertien inmiddels ontvangen labuitslagen, ziet de kinderarts geen reden om zijn werkdiagnose ‘dehydratie op basis van gastro-enteritis’ te herzien. Temperatuur 38 graden, leuco’s 12,9 en geen nekstijfheid.

‘s Nachts gaat de arts-assistent nog tweemaal bij het patiëntje langs; hij constateert geen bijzonderheden. De volgende morgen om 8.00 uur blijkt het patiëntje echter 41,2 graden koorts te hebben en korte tijd later openbaren zich alle symptomen die bij een meningitis passen. Als het kind op de Intensive Care wordt opgenomen, verschijnt eindelijk de nog ontbrekende - en waarschijnlijk al vele uren eerder ingevoerde - laboratoriumwaarde op het computerscherm: die van de CRP - de ‘snelle bezinking’, een maat voor celverval - die zeer hoog was: 275 mg/l in plaats van minder dan 3 mg/l. Het meisje overlijdt helaas en de kinderarts zegt tijdens de zitting dat hij met díe kennis van de CRP anders had gehandeld.

Al wordt de kinderarts uiteindelijk toch niet veroordeeld, het Centraal Tuchtcollege had van deze arts een actiever rol verwacht bij het opsporen van de oorzaak van de communicatiestoornis. Daar zit namelijk het leermoment: laboratoriumuitslagen die ver buiten de range liggen - zoals ook bij een extreem hoge glucosespiegel - vereisen soms een extra bewerking in de vorm van een verdunning. Had op dat moment het laboratorium niet al een seintje kunnen geven aan de behandelend arts? De behandelend arts én de arts-assistent hadden daardoor alerter kunnen reageren. Ook zonder dat seintje overigens. Het was vooral de rol van de arts-assistent om als een terriër de ontbrekende dertiende labuitslag te achterhalen.

Extra pijnlijk was het dat de moeder van het slachtoffertje op datzelfde laboratorium werkzaam was. Zij was daar ook op het moment van het bloedonderzoek, terwijl haar niets bijzonders werd meegedeeld.

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 10 september 2002

Beslissing in de zaak onder nummer 00/322 en 00/342 van A, als kindercardioloog verbonden aan het B, wonende te C, appellant, tevens verweerder in hoger beroep, raadsman: mr. A.H. Wijnberg, advocaat te Groningen, tegen D en E, wonende te F, verweerders, tevens appellanten in hoger beroep, raadsman: mr. A.R. van der Veen, advocaat te ‘s-Gravenhage.

1. Verloop van de procedure

D en E - hierna te noemen klagers - hebben op 15 januari 1999 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen A

- hierna te noemen de kinderarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 21 november 2000 heeft dat College de klacht voorzover deze klachtonderdeel

1 betreft gegrond verklaard en aan de kinderarts de maatregel van een waarschuwing opgelegd. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht op de overige twee onderdelen ongegrond verklaard en afgewezen.

Beide partijen zijn van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Beide partijen  hebben verweerschriften in hoger beroep ingediend. Na de behandeling in hoger beroep op 15 november 2001, waarvan proces-verbaal is opgemaakt, heeft het Centraal Tuchtcollege op 11 december 2001 een tussenbeslissing gegeven. Daarbij is het onderzoek heropend en zijn de stukken in handen gesteld van het te dezen tot vooronderzoeker benoemde lid-jurist G met de opdracht tot een nader onderzoek in volle omvang naar de feiten en omstandigheden die in het klaagschrift worden vermeld.

Het vooronderzoek heeft plaatsgevonden te H op 25 februari 2002, waarbij vijf getuigen en de kinderarts zijn gehoord, en te I op 23 april 2002, waarbij is gehoord de getuige-deskundige J, als hoofd van de afdeling Kindergeneeskunde verbonden aan het K te I, zulks naar aanleiding van de hem door het College schriftelijk voorgelegde vragen. Van het vooronderzoek is telkens proces-verbaal opgemaakt.

De zaak is wederom in hoger beroep behandeld ter openbare  terechtzitting van het Centraal College van 7 juni 2002, waar zijn verschenen de kinderarts, bijgestaan door zijn raadsman mr. A.H. Wijnberg en klager, E, bijgestaan door zijn raadsman mr. A.R. van der Veen. Omdat het College in een andere samenstelling dan op 15 november 2001 zitting had, is al hetgeen op de zitting van 15 november 2001 was voorgevallen als herhaald en ingelast beschouwd. Beide raadslieden hebben pleitnota’s overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

De klacht betreft L, het dochtertje van klagers, geboren op 14 maart 1995 en op 17 februari 1998 in het B aan de gevolgen van een hersenvliesontsteking overleden.

De in eerste aanleg ingediende klacht is door het Regionaal Tuchtcollege weergegeven als volgt:

1. De kinderarts zou ten onrechte hebben verzuimd duidelijke instructies te geven met betrekking tot de nog ontbrekende CRP-uitslag.

2. De kinderarts heeft klagers niet geïnformeerd omtrent de bij de behandeling van L gemaakte fout.

3. Toen de twaalf wel bekende uitslagen niet langer steun boden voor de eerder gestelde werkdiagnose dehydratie bij een gastro-enteritis, had de kinderarts een heroverweging moeten maken.

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:

ad 1. L werd door de huisarts ingestuurd in verband met spugen, niet drinken en koorts. Bij opname op de avond van 16 februari 1998 is L door een co-assistent, de dienstdoende arts-assistent en door verweerder gezien. Hun bevinding was die van een ziek en enigszins suf meisje, zonder meningeale prikkeling, met een goede voedingstoestand, wel minder goed aanspreekbaar. Haar temperatuur was 38,4 graden.

Het opnameverslag vermeldt over de voorgeschiedenis dat zij zou zijn gaan braken sinds 13 februari, slijm opgaf, een afnemende eetlust had en steeds minder was gaan drinken. Ze werd ook wat suffer. Zij was al langer wat snotterig en moest af en toe hoesten. De diurese was gedurende de dag van opname afgenomen. Op 15 februari had zij koorts gekregen tot 38 graden. Haar zusje leek ook last te hebben van braken en koorts.

Als werkdiagnose werd gesteld ‘een dreigende dehydratie bij een gastro-enteritis’, welke werkdiagnose naar het oordeel van het College op grond van het onderzoek en de daaruit voortvloeiende bevindingen kon worden gesteld. Het te volgen beleid kon daarop worden gebaseerd.

Verweerder is daarop naar huis gegaan, wetende dat de uitslagen van de aangevraagde onderzoeken, alsmede eventuele wijzigingen in het klinisch beeld, hem volgens afspraak telefonisch zouden worden gemeld.

Vast staat dat - standaard - om dertien bepalingen is verzocht. Uitgerekend de nog ontbrekende waardebepaling blijkt achteraf ongewoon hoog te zijn.

Verweerder heeft daar niet op gewacht, maar heeft conclusies verbonden aan de wel bekende gegevens, zonder instructies te geven met betrekking tot het nog ontbreken van een laatste uitslag.

Dat was naar het oordeel van het College niet juist. Nu binnen het in het B gehanteerde systeem standaard ook de CRP-waarde wordt opgevraagd, kan niet aan het (nog) ontbreken daarvan zonder meer voorbij worden gegaan, ook al zou naar verwachting de toegevoegde waarde beperkt zijn.

In dit geval is daardoor in ieder geval een signaal gemist.

Ook al was er evident sprake van een ongelukkige samenloop van omstandigheden - opname aan het einde van de dag, een falend communicatiesysteem tussen laboratorium en (poli)kliniek,

een ongewoon hoge CRP-waarde en een zeldzame immuundeficiëntie - het College is van oordeel dat verweerder daarvoor verantwoordelijkheid draagt. Binnen het bestaande systeem is onder zijn verantwoordelijkheid een stap overgeslagen en daardoor is een gegeven gemist.

Dit klachtonderdeel acht het College gegrond.

ad 2. Vast staat dat verweerder eerst veel later kennis heeft genomen van de (zeer hoge) CRP-waarde. Hem kan daarom niet worden verweten dat hij informatie over een vermeende fout heeft achtergehouden.
Dit onderdeel acht het College dan ook ongegrond.

ad 3. Volgens klagers had verweerder, na kennis te hebben genomen van 12 van de 13 uitslagen, de werkdiagnose moeten heroverwegen omdat de gevonden waarden daarvoor niet meer voldoende steun boden.

Daarover wordt het volgende overwogen.

Er is verweerder geen melding gemaakt van een wijziging in het toestandsbeeld, wel van uitslagen van (twaalf) waardebepalingen, die ‘wat de mate van uitdroging betreft, meevielen’. Het leucocyten aantal van 12,9 werd ‘vrijwel niet verhoogd’ geacht, passend bij de bevindingen van het algemeen lichamelijk onderzoek, op grond waarvan een zeer ernstige infectie onwaarschijnlijk leek. Hij heeft daarop het infuusbeleid aangepast.

Naar het oordeel van het College was verweerders conclusie, waarvoor ook steun is te vinden in de literatuur, op zich te billijken, zij het dat hij het niet daarbij had mogen laten.

Verweerder is blijkbaar uitgegaan van de veronderstelling dat bij de (twaalf) waarden zoals die waren gevonden de CRP-waarde wel daarmee in overeenstemming zou zijn. Daarmee heeft hij echter een risico genomen. Dergelijke situaties, waarin beleidsbeslissingen worden genomen terwijl nog niet alle gegevens beschikbaar zijn, doen zich weliswaar vaker voor, maar dat betekent niet dat men de ontbrekende gegevens zonder meer terzijde kan laten.

De conclusie moet zijn dat de waardebepalingen, zoals die verweerder bekend zijn geworden in het telefonisch contact met de arts-assistent, op zich niet tot heroverweging van de werkdiagnose behoefden te leiden.

Nu het College het veronachtzamen van het ontbreken van de CRP-uitslag reeds onder ad 1 heeft beoordeeld, acht het College het derde klachtonderdeel ongegrond.’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de volgende feiten en omstandigheden.

L werd in juli 1997 op de afdeling Orthopedie van het B behandeld wegens een bacteriële artritis aan de linkerheup. Het ging om een infectie die werd veroorzaakt door een Streptococcus pneumoniae.

Op 16 februari 1998 werd zij in verband met slecht te reguleren koorts, vier dagen braken, niet drinken, diurese en toenemende sufheid opnieuw opgenomen in het B. De laatste weken was zij verkouden geweest. Zij arriveerde met klaagster om omstreeks 18.00 uur in het ziekenhuis waar zij op de spoedpoli van de afdeling kindergeneeskunde door

de co-assistent, en vervolgens door de kinderarts in het bijzijn van de dienstdoende arts-assistent M, hierna te noemen: de arts-assistent, is onderzocht. Dezen zagen een bleek en matig ziek kind, dat volgens de moeder suf was. Zij praatte wel en reageerde op pijnprikkels en kon desgevraagd nog zelfstandig zonder haar handen te gebruiken uit een liggende stand omhoog komen (geen driepootfenomeen). Op grond van de anamnese betreffende het braken gedurende enige dagen, de op dat moment nog matige koorts, de turgor van de huid en de holle ogen werd de voorlopige diagnose gesteld dat zij matig gedehydreerd was wegens een gastro-enteritis. De kinderarts heeft omstreeks 20.00 uur bloed afgenomen voor dertien bepalingen en een infuus aangebracht. Vervolgens is L rond 21.00 uur naar de afdeling M-1 gebracht en aan een vochtinbrengend infuus gelegd en haar is paracetamol voorgeschreven. Aan de verpleging zijn geen bijzondere instructies gegeven. Daarna hebben de kinderarts en de arts-assistent L niet meer gezien. De kinderarts, die achterwacht was, is naar huis gegaan.

De laboratoriumuitslagen worden gefaxt naar de poli en ingevoerd op het ZIS, het computerinformatiesysteem, waar zij voor de dienstdoende arts ook op andere afdelingen van de kinderkliniek zijn op te vragen. De arts-assistent heeft de fax(en) niet gezien. Tussen naar schatting 21.30 uur en 22.00 uur vond een telefoongesprek plaats tussen de arts-assistent en de kinderarts, waarbij de twaalf uitslagen, die op dat moment op de computer waren ingevoerd en die niet sterk afwijkend waren, werden besproken. Naar aanleiding daarvan is geconcludeerd dat het met de dehydratie van L wel meeviel en is het infuus bijgesteld. Verdere bijzonderheden, zoals stijgende koorts, zijn niet aan de kinderarts meegedeeld. De dertiende uitslag was niet tegelijk met de andere twaalf uitslagen bekend, naar later is gebleken omdat de CRP-waarde zo afwijkend was, dat voor de bepaling extra handelingen moesten worden verricht. Niet meer na te gaan is, op welk tijdstip die uitslag in de computer is ingevoerd en op de fax is binnengekomen. Afwijkende uitslagen werden door het laboratorium nimmer doorgebeld. Klaagster, D, die op het laboratorium werkzaam was, is op dezelfde avond nog op het laboratorium geweest en daar is haar niets bijzonders meegedeeld.

De nog ontbrekende uitslag van de CRP-bepaling is bij dat telefoongesprek tussen de kinderarts en de arts-assistent niet aan de orde geweest. De arts-assistent heeft de 12 bekende uitslagen in het journaal ingevoerd en heeft bij de overdracht aan de co-assistent N rond 23.00 uur geen melding gemaakt van de nog ontbrekende CRP-uitslag. Deze is evenmin door N opgevraagd. N is gedurende de nachtdienst tweemaal aan het bed van L geweest en heeft rond 5.00 uur bij de nachtzuster geïnformeerd naar bijzonderheden. Daarbij zijn geen bijzonderheden aangaande L aan het licht gekomen.

Toen klaagster op 17 februari 1998 omstreeks 8.00 uur naar het ziekenhuis belde werd  meegedeeld dat er sprake was van hoge koorts (41,2 oC). Een half uur later is L wegens apneu en respiratoire insufficiëntie naar de Intensive Care van de kinderkliniek overgebracht. De verdenking van meningitis was toen heel sterk: niet wekbaar, afwezigheid van bewustzijn, vlekken (petechiën) en celverhoging in de liquor. Haar behandelend arts op de IC was O. Pas toen is de uitslag van de CRP-bepaling op de computer opgevraagd, die zeer afwijkend bleek te zijn (275 mg/l). De verwekker bleek de Streptococcus pneumoniae te zijn.

De kinderarts was die ochtend niet langer de behandelend arts van L. Rond 11.00 uur, toen de behandeling wegens geconstateerde hersendood is gestaakt, werd de kinderarts, die op dat moment op de afdeling Kindercardiologie werkzaam was, van L ‘s toestand op de hoogte gebracht. Hij heeft zich toen naar de IC begeven en heeft met klagers gesproken en zijn deelneming betuigd. Daarbij is geen gewag gemaakt van de ontbrekende CRP-bepaling. L is om 14.45 uur overleden. Het nagesprek met klagers is door O op 1 april 1998 gevoerd. Inmiddels had klaagster zelf ontdekt dat de CRP-waarde zo afwijkend was geweest.

4. Beoordeling van het hoger beroep
ad 1e. Voorafgaand aan de vraag of de kinderarts de arts-assistent had moeten aansporen om de nog ontbrekende CRP-uitslag te achterhalen dient de vraag te worden beantwoord of de kinderarts op grond van de anamnese en het door hem uitgevoerde onderzoek de werkdiagnose ‘dehydratie wegens gastro-enteritis’ had kunnen stellen.

Hieromtrent heeft de getuige-deskundige J verklaard:
’Het gaat hier om een meisje van drie jaar met koorts en sufheid. De sufheid is een alarmsignaal dat de arts moet doen denken aan iets dat zich in de hersenen afspeelt of aan een infectie die de hersenen beïnvloeden. Bij dit beeld kan overigens aan wel dertig mogelijke diagnoses worden gedacht. In casu is gedacht aan de werkdiagnose ‘dehydratie ten gevolge van een gastro-enteritis’. Naar mijn oordeel was die werkdiagnose niet erg waarschijnlijk. Ik kan daar twee redenen voor noemen: in de eerste plaats ontbreekt de diarree en in de tweede plaats was daarvoor de koorts te hoog. ( ... ) Het komt er eigenlijk op neer dat ik al bij binnenkomst van het meisje aan een aantasting van het centraal zenuwstelsel zou hebben gedacht en dat ik aanleiding zou hebben gezien voor een ruggenprik omdat dat eigenlijk de enige goede manier is om zekerheid te krijgen omtrent het bestaan van een meningitis.’

De kinderarts heeft ter zitting op 7 juni 2002 hiertegen aangevoerd dat hij bij binnenkomst van L wel degelijk gedacht heeft aan een meningitis, doch dat hij deze diagnose wegens het ontbreken van nekstijfheid (geen driepootfenomeen) en andere bij meningitis passende verschijnselen heeft verworpen. Voorts heeft hij erop gewezen dat L reeds vier dagen braakte en slechts sinds korte tijd koorts had, en dat deze verschijnselen niet passen bij het beeld van een bacteriële meningitis die immers meestal een fulminanter verloop heeft. Daarom zag hij geen aanleiding om het patiëntje te belasten met een ruggenprik.

Het Centraal College overweegt dat weliswaar geen sprake was van diarree, zodat een gastro-enteritis als oorzaak van dehydratie wellicht minder waarschijnlijk was, doch dat de overige verschijnselen (spugen, holle ogen, diurese en toenemende sufheid) deze diagnose wel kunnen rechtvaardigen. Overigens meent ook J dat bij deze verschijnselen wel dertig mogelijke (werk)diagnoses te stellen zijn.

Het Centraal College heeft als vaste jurisprudentie dat het missen van een diagnose bij a-typische verschijnselen niet tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Dat geldt ook in het onderhavige geval.

Toen de kinderarts, die op de avond van 16 februari 1998 dienst had als achterwacht, telefonisch de toestand van L met de arts assistent besprak, was de dertiende uitslag nog niet bekend. De kinderarts is kennelijk niet nieuwsgierig geweest naar de dertiende uitslag. Hij heeft niet naar de dertiende uitslag geïnformeerd en de arts-assistent niet aangespoord om de dertiende uitslag te achterhalen. Voor de beantwoording van de vraag of hij de arts-assistent dienaangaande instructies had moeten geven, is het volgende van belang. Op de afdeling Kindergeneeskunde was een protocol van kracht dat de arts-assistent verplicht om afwijkende uitslagen aan de dienstdoende arts door te bellen:

’Overige verantwoordelijkheden:

Daarnaast is de arts-assistent verantwoordelijk voor de interpretatie van de uitslagen van diagnostiek die is verricht tijdens de dienst of die reeds overdag was ingezet en waar tijdens de dienst uitslag van mag worden verwacht. Voor het verwerken van de uitslagen in de status (lab-/röntgenconclusies, overlegsituaties) dient de arts-assistent eveneens zorg te dragen. Bij eventuele afwijkende uitslagen dient eveneens contact opgenomen te worden met de hoofddienst.’

Naar het oordeel van het Centraal College mocht de kinderarts de inhoud van de klapper arts-assistenten (het protocol) bij de arts-assistent bekend veronderstellen en ervan uitgaan dat de CRP-uitslag door de arts-assistent zou worden opgevraagd en indien afwijkend aan hem zou worden doorgebeld. De omstandigheid dat het handelen van de arts-assistent in het algemeen onder de eindverantwoordelijkheid van de dienstdoende supervisor valt, houdt niet automatisch in dat de supervisor steeds tuchtrechtelijke verwijten gemaakt kunnen worden, indien de arts-assistent niet handelt volgens zijn of haar eigen medische verantwoordelijkheid, zijnde in casu het op de juiste wijze inlichten van de supervisor. Daaraan doet niet af dat de kinderarts er wijs aan had gedaan de arts-assistent die pas 2,5 maand op de afdeling Kindergeneeskunde werkte en dus nog niet zo ervaren was, te wijzen op de ontbrekende uitslag en de noodzaak van het achterhalen daarvan.
In zoverre slaagt het hoger beroep van de kinderarts en dient wegens ongegrondheid van dit onderdeel van de klacht de bestreden beschikking te worden vernietigd.

ad 2e. Het Centraal Tuchtcollege acht het begrijpelijk en aanvaardbaar dat de kinderarts geen gewag heeft gemaakt van de CRP-uitslag op het dramatische moment dat hij klagers de volgende morgen sprak, toen de behandeling van L net was gestaakt.

Het is in de medische wereld gebruikelijk dat het nagesprek met de nabestaanden wordt gevoerd door de behandelend arts op het moment van overlijden, in casu de IC-arts O. Dat O bij het nagesprek op 1 april 1998 verrast was over de afwijkende CRP-waarde kan niet aan de kinderarts worden verweten, omdat die waarde op de ochtend van het overlijden van L reeds bekend was en bij brief van 18 februari 1998, mede ondertekend door O, aan de huisarts van klagers is doorgegeven.

Dit onderdeel van de klacht is terecht door het Regionaal Tuchtcollege ongegrond verklaard en in zoverre faalt het incidenteel hoger beroep van klagers.

ad 3e. Het Centraal College verwijst naar het onder 1e overwogene ten aanzien van de werkhypothese. Toen de twaalf uitslagen niet afwijkend bleken, en er overigens geen wijziging in de toestand van L is doorgegeven, was er op korte termijn geen aanleiding om de werkhypothese bij te stellen. Van enige wijziging is in het telefoongesprek tussen de kinderarts en de arts-assistent, die L nadat zij de poli verlaten had, niet meer gezien had en ook geen navraag meer naar haar had gedaan, geen gewag gemaakt. Ook dit klachtonderdeel is dus terecht verworpen hetgeen betekent dat ook in zoverre het incidenteel beroep van klagers faalt. Ter zitting heeft de arts overigens verklaard dat als de CRP-waarde tijdens dat telefoongesprek bekend geweest was, hij zeker aanleiding gezien had om zijn diagnose bij te stellen en dat hij eventueel L opnieuw gezien zou hebben.

Alles overziende is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat helaas door het missen van de juiste diagnose, en het niet eerder opvragen van de dertiende bepaling, de CRP-waarde, een oponthoud is ontstaan voordat is aangevangen met het bestrijden van de meningitis van L door middel van antibiotica. Dit was echter te wijten aan een ongelukkige samenloop van omstandigheden. Het valt op dat de kinderarts, tijdens wiens supervisie L’s toestand ernstig is verslechterd, achteraf niet actiever op zoek is gegaan naar de beantwoording van de vraag hoe het zo heeft kunnen gebeuren, hetgeen bij klagers begrijpelijkerwijs boosheid heeft opgewekt. Het Centraal College betrekt in zijn oordeel dat gebleken is dat de casus van L een belangrijk leermoment voor alle betrokkenen is geweest.

Een en ander is echter niet voldoende om aan de kinderarts een tuchtrechtelijk verwijt te maken.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

- Op het principaal beroep:

 vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;

 verklaart de klacht alsnog ongegrond;

- Op het incidenteel hoger beroep:
 verwerpt het hoger beroep; 

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: mr. R.A. Torrenga, voorzitter; mr. W. Jonkers, mr. E.J. van Sandick, leden-juristen; M.A.P.E. Bulder-van Beers, dr. G. Derksen-Lubsen, leden-beroepsgenoten; mr. F.A. Arnbak-

d’Aulnis de Bourouill, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 10 september 2002, door mr. H. Uhlenbeck-Lagerweij, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Brieven

J.N. Keeman, lid beroepsgenoot RTC Amsterdam