Uitspraak verpleegkundige 19/12/02

<P>RECHTBANK ‘5-GRAVENHAGE<BR>SECTOR STRAFRECHT</P>
<P>MEERVOUDIGE KAMER<BR>(VERKORT VONNIS)</P>
<P>‘s-Gravenhage, 19 december 2002</P>
<P><BR>De rechtbank ‘s-Gravenhage, rechtdoende in strafzaken, heeft het navolgende vonnis gewezen in de door de politierechter naar de meervoudige strafkamer verwezen zaak van de officier van justitie tegen de verdachte:</P>
<P>H. G.</P>
<P><STRONG>De terechtzitting.</STRONG></P>
<P>Het onderzoek is gehouden ter terechtzitting van 5 december 2002.</P>
<P>De verdachte, bijgestaan door de raadsvrouw mr W.R. Kastelein, is verschenen en gehoord.</P>
<P>De officier van justitie mr Paulus heeft gevorderd dat verdachte terzake van het haar bij dagvaarding tenlastgelegde wordt schuldig verklaard zonder oplegging van straf.</P>
<P><STRONG>De telastlegging.<BR></STRONG>Aan verdachte is telastgelegd hetgeen is vermeld in de ingevoegde fotokopie van de<BR>dagvaarding, gemerkt A.<BR>Ontvankelijkheid van de officier van justitie.</P>
<P>De raadsvrouw heeft gemotiveerd aangevoerd dat het OM niet ontvankelijk is in de vervolging wegens schending van de in art. 6 EVRM bedoelde redelijke termijn.<BR>De rechtbank verwerpt dit verweer. Zij is van oordeel dat de redelijke termijn is geschonden door omstandigheden die hoe dan ook niet aan verdachte zijn te wijten, maar acht die schending van de redelijke termijn in de gegeven omstandigheden en gelet op de ernst van het feit niet van dien aard dat deze tot niet-ontvankelijkheid van de officier van justitie moet leiden. De rechtbank oordeelt de overschrijding wel zodanig dat deze bij een eventuele bewezenverklaring dient te leiden tot aanzienlijke strafvermindering voor verdachte.</P>
<P>De raadsvrouw heeft voorts betoogd dat het OM niet ontvankelijk is wegens strijd met het gelijkheidsbeginsel, nu een medeverdachte verpleegkundige en veel andere betrokkenen — wier rol vele malen groter is geweest dan die van G. - niet zijn vervolgd.<BR>De. rechtbank oordeelt dat ook dit verweer moet worden verworpen. De officier van justitie had immers de beleidsvrijheid deze verdachte te vervolgen, temeer daar G. op de dag van toediening van de dodelijke injectie in de operatiekamer nu eenmaal was belast met de verpleegkundige zorg van J. K.. Uit hetgeen hierna wordt overwogen terzake van het bewijs volgt wet dat het toedienen van de dodelijke injectie naar het oordeel van de rechtbank het gevolg is geweest van een keten van ernstige nalatigheden aan de zijde van het ziekenhuis, in welke keten G. en haar eveneens vervolgde medeverdachte D. slechts de twee laatste schakels zijn geweest. Bij een eventuele bewezenverklaring heeft ook. Deze omstandigheid aanzienlijke neerwaartse invloed op de strafmaat. Achteraf moet de rechtbank met verdachte en haar raadsvrouw wel constateren dat het minstgenomen wrang is dat G. en haar medeverdachte D. - en niet ook hun leidinggevenden - al bijna 3 jaar met (ook nog) de gevolgen van deze strafzaak zijn geconfronteerd.</P>
<P>De raadsvrouw heeft tenslotte betoogd dat het OM niet ontvankelijk is omdat in de literatuur wordt bepleit dat vervolging in zaken als deze niet dient plaats te vinden, indien kort gezegd de beroepsbeoefenaar een geringer verwijt treft dan roekeloos te hebben gehandeld, deze een goede staat van dienst heeft en blijk geeft van inzicht in zijn fout en de gevolgen daarvan, aan welke criteria verdachte voldoet. De rechtbank verwerpt ook dit verweer, reeds omdat nu juist het onderzoek ter terechtzitting zich bij uitstek leent voor toetsing van de omstreden mate van schuld van een verdachte en van diens persoonlijke omstandigheden.</P>
<P>De rechtbank merkt nog op dat de officier van justitie blijkens haar milde eis ter terechtzitting de voornoemde bezwaren van de raadsvrouw wel degelijk heeft onderkend.</P>
<P>Vrijspraak.<BR>Anders dan de officier van justitie acht de rechtbank echter op grond van het onderzoek ter terechtzitting niet wettig en overtuigend bewezen hetgeen verdachte bij dagvaarding is telastgelegd, zodat zij daarvan op alle onderdelen dient te worden vrijgesproken. Daartoe is het volgende redengevend.</P>
<P>Vaststaat dat het tragische overlijden van het 3-lange leukemiepatiëntje J. K. het gevolg is geweest van de onderhavige intrathecale injectie van het geneesmiddel vincristine in de operatiekamer van het ziekenhuis op 31 januari 2000, welke injectie slechts intraveneus mocht worden gegeven op de verpleegafdeling en welke spuit vincristine nooit op de operatiekamer terecht had mogen komen. Aan verdachte G. is bil dagvaarding kort gezegd telastgelegd dat zij daaraan aanmerkelijke schuld had door op een viertal punten als verpleegkundige de vereiste controles na te laten. De rechtbank is echter van oordeel dat G. in de gegeven omstandigheden op geen van de vier telastgelegde onderdelen rechtens een verwijt treft, laat staan een aanmerkelijk verwijt. Achteraf kan hooguit geconstateerd worden dat het te betreuren valt dat 00k en juist de gedreven en leergierige verpleegkundige G. niet heeft bemerkt dat de dodelijke spuit door een reeks van fouten van anderen op de operatiekamer was terechtgekomen, maar dat is naar het oordeel van de rechtbank volstrekt onvoldoende om dood door aanmerkelijke schuld van G. bewezen te verklaren</P>
<P>Uit het verhandelde ter zitting inclusief alle stukken van het geding concludeert de rechtbank dat G. in dit geval in feite geen verantwoordelijkheid droeg voor de haar verweten gebrekkige controles of de juiste geneesmiddelen ter intrathecale toediening a) uit de ijskast op de afdeling zijn gehaald en b) naar de operatiekamer zijn gebracht. Deze controles waren door de werkdruk immers door een meer ervaren en gediplomeerde collega-verpleegkundige op zich genomen dan wel van G. overgenomen, zodat aan G. rechtens niet verweten kan worden dat daarbij kennelijk het verpleegkundig protocol van dubbele controle niet is opgevolgd. Dit protocol werd in de praktijk gebruikt, maar was overigens niet geschreven voor op onverantwoorde wijze in dezelfde ijskast bewaarde en uiterlijk vrijwel identieke intrathecale en intraveneuze spuiten. G. mocht en op ventrouwen dat dit verpleegkundig protocol door haar collega’s die ochtend wel gevolgd was, en aan G. kan bij gebreke van een andersluidend duidelijk voorschrift of signaal rechtens niet verweten worden dat zij in de door de raadsvrouw geschetste, niet aan G. te wijten belabberde werkomstandigheden voor alle zekerheid niet nogmaals de ijskast op de afdeling en/of de spuiten in het bekkenbakje op weg naar de operatiekamer heeft gecontroleerd.</P>
<P>Ook concludeert de rechtbank dat aan G. rechtens niet verweten kan worden dat zij in de operatiekamer heeft nagelaten te controleren of c) alle daar aanwezige geneesmiddelen daadwerkelijk intrathecaal dienden te worden toegediend en d) wat kort gezegd de toedieningsweg van vincristine was. Vooropgesteld moet worden dat de verpleegkundige in de operatiekamer slechts de arts assisteert en dat in beginsel de arts en niet de verpleegkundige -mede gelet op art 36 van de Wet BIG - verantwoordelijk is voor de aan artsen voorbehouden toediening van intrathecale injecties, inclusief de controle daarop in de operatiekamer. Voorts is niet gebleken van enig van dit beginsel afwijkend algemeen voorschrift of van enig concreet verzoek in de operatiekamer aan G. dat nog zou kunnen leiden tot de conclusie dat de verpleegkundige in de operatiekamer naast al haar andere taken ook nog diende te controleren of er kort gezegd alleen intrathecale en geen intraveneuze spuiten zoals vincristine op de operatiekamer ter toediening lagen. Ook op deze twee telastgelegde punten kan G. derhalve rechtens geen schuldverwijt worden gemaakt, Iaat staan een aanmerkelijk schuldverwijt, zodat zij ook van deze onderdelen behoort te worden vrijgesproken.</P>
<P>De rechtbank overweegt tot slot dat naar haar oordeel het toedienen van de dodelijke injectie aan J. K. het gevolg is geweest van een verontrustende keten van onachtzaamheden en ernstige nalatigheden aan de zijde van de ziekenhuisorganisatie. De rechtbank onderschrijft ook in dit verband de conclusies van de partij-deskundige professor Voute, zoals door hem ter zitting nog nader toegelicht Uit het verhandelde ter zitting inclusief alle stukken van het geding -in onderling verband beschouwd - concludeert de rechtbank dat deze voor J. K. noodlottige reeks van fouten van in het bijzonder de leidinggevenden van het AZL-LUMC destijds onder meer heeft bestaan uit:<BR>-&nbsp;het in tegenstelling tot andere ziekenhuizen niet naar behoren opvolgen van de ten processe bedoelde dringende adviezen van de SNWLK uit 1998 naar aanleiding van eerdere dodelijke intrathecale injecties van vincristine in het buitenland en in Nederland;<BR>-&nbsp;het niet tijdig zorgen voor duidelijke en voor ieder kenbare protocollen en waarschuwingen aan dienstdoende verpleegkundigen en artsen op de afdeling en in de operatiekamer in dit verband, mede gelet op het twee weken voordien eveneens aantreffen van een spuit vincristine op de operatiekamer;<BR>-&nbsp;het niet zorgen voor aanwezigheid van voldoende personeel en met name Leidinggevende stafartsen-specialisten tijdens ingrepen als de onderhavige, dan wel het niet uitstellen van deze ingrepen bij afwezigheid in januari 2000 van zes van de zeven stafartsen door ziekte, skivakantie of andere bezigheden;<BR>-&nbsp;het niet zorgen voor behoorlijke supervisie en begeleiding van onervaren basisartsen en in het bijzonder het niet verstrekken van eenduidige instructies aan arts-assistenten terzake van het uitvoeren van een intrathecale triple-therapie als de onderhavige, mede gelet op de ten processe bedoelde eerdere noodkreten van de arts-assistenten aan hun leidinggevenden</P>
<P>Deze conclusie van de rechtbank wordt bevestigd door de omstandigheid dat de ziekenhuisorganisatie na de dood van J. K. kennelijk wel direct in staat is geweest om de ten processe bedoelde, voor de hand liggende maatregelen te treffen om dit soort dodelijke injecties door onervaren artsen op de afdeling kinderoncologie zoveel mogelijk te voorkomen. Dat de leidinggevenden van het ziekenhuis in januari 2000 met dit alles kennelijk uit het oog zijn verloren dat de patiëntenzorg voorop hoort te staan, kan G. niet worden verweten. Zij was destijds in vervolgopleiding tot kinderverpleegkundige en pas twee maanden werkzaam op de afdeling kinderoncologie, zij moest op dat moment werken onder bijzonder grote werk- en tijdsdruk en in een onaangename sfeer op de operatiekamer, en zij heeft zich zo goed als destijds voor haar menselijkerwijs en beroepsmatig mogelijk bekommerd om de zorg voor J. K. en haar naasten. Ook in dit licht kan de conclusie van de rechtbank geen andere zijn dan vrijspraak.</P>
<P><STRONG>Beslissing.</STRONG></P>
<P>De rechtbank,<BR>verklaart niet wettig en overtuigend bewezen dat verdachte het haar bij dagvaarding telastgelegde heeft begaan en spreekt haar daarvan vrij.</P>
<P>Dit vonnis is gewezen door<BR>mrs Timmermans, voorzitter,<BR>Wien en Van der Veen, rechters,<BR>in tegenwoordigheid van mr Weijnen, griffier,<BR>en uitgesproken ter openbare terechtzitting van deze rechtbank van 19 december 2002.</P>