Varen op andermans diagnose
6 reactiesIn deze zaak is hoger beroep aangetekend. Het Centraal Tuchtcollege heeft op 14 december 2010 de uitspraak van het RegionaleTuchtcollege vernietigd en de gegrond verklaarde klachtonderdelen ongegrond verklaard.
Datum uitspraak: 3 november 2009
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 's-Gravenhage heeft de navolgende
beslissing gegeven inzake de klacht van:
A, wonende te B, klager, tegen:
C, huisarts, wonende te D, de persoon over wie wordt geklaagd, hierna te noemen de arts.
1. Het verloop van het geding
Het klaagschrift is ontvangen op 21 augustus 2008. De gemachtigde van de arts, mr A.W. Hielkema, werkzaam bij de Stichting Rechtsbijstand Gezondheidszorg te Utrecht, heeft namens de arts op de klacht gereageerd. Hierna hebben partijen (in het kader van de repliek en dupliek) te kennen gegeven hun standpunten te handhaven. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de gelegenheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord. De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare zitting van 8 september 2009. Partijen zijn verschenen, de arts vergezeld van mr Hielkema voornoemd. Zij hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Tegelijkertijd, maar niet gevoegd, zijn de zaken behandeld tegen na te noemen artsen E en F.
2. De feiten
2.1 In de nacht van 12 op 13 april 2008 is klager op straat aangevallen. Bij het verdedigen is klager onder meer aan zijn rechter hand geraakt. Nadat klager bij de politie aangifte had gedaan is klager zondagochtend 13 april 2008 bij de spoedeisende hulp G in B geweest. Daar stuurde men klager door naar de huisartsenpost. Mw E, indertijd huisarts in opleiding in haar laatste opleidingsjaar, was op dat moment met haar opleider werkzaam op deze huisartsenpost (hap). Mevrouw E heeft klager toen onderzocht. Als onderzoeksbevindingen heeft mevrouw E genoteerd: “Bewustzijn helder. R. hand zwelling basis dig 4/5. Geen asdrukpijn. L. hand handpalm kleine schaafwond. L kaak uitwendig g.a. drukpijn thv kaakgewricht. Neurologisch onderzoek g.a. Geen verder uitwendig letsel bij inspectie.”
Mevrouw E is vervolgens tot de werkdiagnose “kneuzing rechter hand” gekomen, waarbij herstel binnen enkele weken te verwachten was. Op basis hiervan heeft zij een afwachtend beleid voorgesteld, geadviseerd ijs op de hand te doen en in ieder geval binnen 10 dagen de hand door de eigen huisarts te laten herbeoordelen.
2.2 Klager is op maandag 14 april 2008 naar zijn eigen huisarts mevrouw F gegaan. Deze heeft de rechter hand onderzocht. Onder meer omdat zij geen asdrukpijn constateerde achtte zij een fractuur niet waarschijnlijk en ging zij uit van een forse kneuzing. Mevrouw F heeft toen onder meer geadviseerd om ijs op de hand te doen. Het verzoek van klager om een röntgenfoto heeft mevrouw F niet ingewilligd.
2.3 Klager heeft vervolgens op vrijdagavond 25 april 2008 opnieuw de hap bezocht. Daar is klager gezien door de dienstdoende arts, de thans aangeklaagde arts. Deze contateerde bij onderzoek geen asdrukpijn, waarna zij tot de waarschijnlijkheidsdiagnose “kneuzing rechter hand” kwam. Het verzoek van klager om een röntgenfoto heeft de arts toen geweigerd, waarna klager is terugverwezen naar de eigen huisarts. De arts heeft daarbij aan klager enkele adviezen gegeven voor het toen komende weekend tot het bezoek aan de eigen huisarts, te weten koelen met ijs, eventueel pijnstillers gebruiken en de hand hoog houden.
2.4 Op maandag 28 april 2008 is klager weer door zijn eigen huisarts gezien wegens toegenomen klachten aan zijn hand. Klager is toen door de eigen huisarts doorverwezen voor het maken van een röntgenfoto, waarbij van een middenhandsfractuur sprake bleek.
3. De klacht
3.1 De arts wordt verweten dat zij op 25 april 2008 deze breuk heeft gemist, heeft nagelaten een foto te laten maken en zich arrogant heeft opgesteld.
4. Het standpunt van de arts
4.1 De arts voert aan dat klager bij de assistente heeft laten weten dat hij een röntgenfoto wilde laten maken. Hij vertrouwde de situatie niet omdat er sprake was van toenemende pijnklachten en de hand werd stijver. Omdat klager het niet vertrouwde heeft de assistente hem laten plaatsnemen in de wachtruimte, waarna de arts hem heeft onderzocht. De arts heeft klager wel degelijk serieus genomen naar aanleiding van zijn klachten. Zij heeft klager onderzocht en adviezen gegeven op basis van haar bevindingen. Zij was toen op de hoogte van het eerdere bezoek aan de hap 12 dagen eerder. Bij onderzoek was geen sprake van asdrukpijn. De hand was gezwollen. Op basis van dit onderzoek en de haar bekende informatie dat de hand al eerder was onderzocht en beoordeeld, kon de arts in redelijkheid haar differentiaaldiagnose “contusie (kneuzing)” baseren op deze bevindingen. De klacht dat de arts arrogant zou zijn geweest in de communicatie kan de arts niet plaatsen. Zij heeft niet gelachen naar aanleiding van het verzoek om een röntgenfoto. Wel valt te betreuren dat klager die vrijdag 25 juni 2008 geen gebruik heeft gemaakt van de toegang tot de eigen huisarts overdag. De hap is immers bedoeld voor de spoedeisende huisartsenzorg buiten kantooruren. Alles overziend heeft de arts de zorg betracht die van haar als huisarts in de gegeven omstandigheden kan worden gevergd.
5. De beoordeling
5.1 Vaststaat dat de arts klager voor het eerst heeft gezien ruim 12 dagen na het ontstaan van het letsel. Ook staat vast dat klager zich toenemend bezorgd maakte, zijn klachten toe waren genomen en de hand nog steeds gezwollen was. Dit had de arts extra kritisch moeten maken, ondanks het feit dat ook zij geen asdrukpijn kon vaststellen. Dit heeft de arts in onvoldoende mate gedaan. Het beloop van de klachten had bij de arts de vraag moeten doen rijzen of de tot dusver gehanteerde werkdiagnose “kneuzing” inmiddels niet aan herziening toe was en of niet nader diagnostisch onderzoek gewenst was. Er is geen enkele aanwijzing dat de arts een andere diagnose heeft overwogen. In zoverre is de arts tekort geschoten. Ook het advies om te koelen met ijs ontmoet bedenkingen. Na 12 dagen is een dergelijk advies niet meer op zijn plaats.
5.2 Aan de arts moet weliswaar worden toegegeven dat de hap bedoeld is voor spoedeisende huisartsenzorg buiten kantooruren, maar zij had klager, nota bene op een vrijdagavond op een moment dat de normale huisartsenzorg pas tweeëneenhalve dag later bereikbaar was, niet mogen wegsturen met ontoereikende adviezen. Tenminste had van haar gevergd mogen worden dat zij stappen had gezet om binnen afzienbare tijd (die zelfde avond zou niet nodig zijn geweest wegens het ontbreken van een acute situatie) een röntgenfoto te laten maken.
Ook op dit punt is haar optreden ontoereikend geweest.
5.3 Het College kan niet vaststellen of de arts in de communicatie tekort geschoten is, nu partijen elkaar tegenspreken. Dit klachtonderdeel is ongegrond.
5.4 Blijkens het voorgaande is de arts op een aantal onderdelen tekort geschoten, zodat een waarschuwing zal volgen. Het verzoek om schadevergoeding komt niet voor toewijzing in aanmerking, en wel reeds op grond van het feit dat het College daartoe geen mogelijkheden heeft.
6. De beslissing
Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te ’s-Gravenhage beslist als volgt:
legt op de maatregel van waarschuwing.
Deze beslissing is gegeven door: mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter, mr. M.W. Koek,
lid-jurist, drs. A.J.F.M. Janssen, drs. W.V.M. Perquin en dr. mr. P.H.M.T. Olde Kalter, le-
den-artsen, bijgestaan door mr. J.S.P. Smelik, secretaris en uitgesproken ter openbare te-
rechtzitting van 3 november 2009.
Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift er-
van schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezond-
heidszorg door:
a. de klager en/of klaagster, voorzover de klacht is afgewezen, of voorzover hij/zij niet-
ontvankelijk is verklaard;
b. degene over wie is geklaagd;
c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aange-
legenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.
Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt in-
gezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te
's-Gravenhage, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.
Meer Medisch Tuchtrecht
| Zaaknummer | RTC ’s-Gravenhage 2008 T 138c, uitspraak 3 november 2009 |
| Specialisme | Huisarts |
| Uitspraak | Waarschuwing |
| Klager | Patiënt |
| Feiten | Op 13 april is patiënt op de HAP terechtgekomen. Er is tot de werkdiagnose ‘kneuzing rechterhand’ gekomen en afwachtend beleid voorgesteld. Op 14 april ging de eigen huisarts na onderzoek ook uit van een forse kneuzing. Het verzoek van patiënt om een röntgenfoto heeft zij niet ingewilligd. Patiënt bezocht op 25 april opnieuw de HAP. Daar is hij gezien door de aangeklaagde arts. Deze constateerde geen asdrukpijn en kwam tot de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘kneuzing rechterhand’. Het verzoek van patiënt om een röntgenfoto heeft zij geweigerd. Op 28 april is patiënt weer door zijn eigen huisarts gezien wegens toegenomen klachten. Hij is toen doorverwezen voor een röntgenfoto, waarbij van een middenhandsfractuur sprake bleek. |
| Overwegingen tuchtcollege | De arts heeft patiënt voor het eerste gezien ruim twaalf dagen na het ontstaan van het letsel. Patiënt maakte zich toenemend bezorgd, zijn klachten waren toegenomen en zijn hand was nog steeds gezwollen. Dit had de arts extra kritisch moeten maken, ondanks het feit dat ook zij geen asdrukpijn kon vaststellen. |
| Relevantie voor de beroepsbeoefenaren | Het is, aldus de inspectie, een klassieke valkuil om als arts te blijven uitgaan van de diagnose van de vorige arts. Als een patiënt klachten blijft houden die niet goed passen bij de eerdere diagnose moet de arts opnieuw de differentiaaldiagnose opstellen. |
'de aangeklaagde huisarts'
,
In de rubriek 'Selectie van de inspectie' (MC46) werd onder de titel 'Varen op andermans diagnose' een tuchtzaak besproken. Deze bespreking heeft mij onaangenaam verrast. Met alleen omdat ik in deze zaak zelf de aangeklaagde arts was, maar vooral omd...at indertijd het hoger beroep bij het centraal tuchtcollege nog diende. Het ware netter geweest indien de inspectie hiervan melding gemaakt had, of beter nog: geheel van de bespreking had afgezien.
Inmiddels is de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege op alle gronden herzien: alle klachtonderdelen zijn in beroep vernietigd en ongegrond verklaard. Het Centraal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat ik op basis van eigen onderzoek in redelijkheid kon uitgaan van de diagnose 'kneuzing'. Bij de juiste weergave van de feiten blijkt, kortom, dat ik niet heb gevaren op andermans diagnose maar zelf tot een onderbouwd oordeel ben gekomen.
Over mijn beleid benadrukt het Centraal Tuchtcollege dat ik een juist advies heb gegeven, passend bij de zorg zoals die op de huisartsenpost wordt verleend: spoedeisende huisartsenzorg wanneer de eigen huisarts niet beschikbaar is. Let wel: de patient in de besproken casus had zich vrijdag vroeg in de avond bij de huisartsenpost gemeld met een twaalf dagen oud letsel ten gevolge van een trauma.
Na onderzoek heb ik de patient geadviseerd zich na het weekend weer tot de eigen huisarts te wenden en voorlopig de pijn te bestrijden. De patient had at eerder afgesproken zich na verloop van twee weken weer te melden bij de eigen huisarts. Feitelijk heb ik dus diens beleid in dezen bevestigd; dat is echter lets antlers dan \Jaren op andermans diagnose'.
Pregnant is dat ik ten tijde van het consult nog maar net de huisartsenopleiding had afgerond. Tijdens de opleiding wordt benadrukt dat zekerheden bijna niet bestaan in het vak. Het is inherent aan het huisartsenvak om te werken met waarschijnlijkheidsdiagnoses en belangrijk om een eigen oordeel te dun/en vormen. Het gaat er niet om dat je als huisarts altijd direct de juiste definitieve diagnose stelt, maar dat je weloverwogen en op goede gronden tot een navolgbare differentiaaldiagnose komt, met daarbij een passend beleid en concrete advisering voor het verdere behandeltraject.
Het heeft mij daarom nogal verbaasd en, eerlijk gezegd, gekwetst dat in eerste instantie het Regionaal Tuchtcollege mijn beleid gelaakt heeft. De maatregel van waarschuwing is mij wet erg gemakkelijk opgelegd. Je mag toch immers verwachten dat men tot zo'n ingrijpende beslissing komt op grond van een gedegen en genuanceerde studie van de feiten. De uitspraak van het Centraal Tuchtcollege wekt dan ook gemengde gevoelens op.
Het Centraal Tuchtcollege vroeg tijdens de behandeling ter zitting of ik in het vervolg bij een vergelijkbare casus op dezelfde wijze zou handelen. Ik heb toen mijn hoop uitgesproken dat ik mij daartoe in de toekomst inderdaad weer in staat zie -ondanks deze ervaring en deze twee en een half jaar durende rechtszaak. In de tussentijd echter zijn er, vrees ik, at teveel röntgenaanvragen door mij geschreven.
B. Bruijn
, Streefkerk
Ja hoor, hebben we weer zo'n uitspraak! Dit hoeft echt niet in het weekend, al die dagen na het oorspronkelijk letsel. De HAP is er niet voor second opinions en de fractuur zit er de volgende dag ook echt nog wel. Ook hier weer zal deze uitspraak mij...n handelen niet beinvloeden. Ook het commentaar van de inspectie raakt kant nog wal. Hoe belerend het ook is er zullen toch genoeg casus zijn waarop deze stelling wel van toepassing is.
Er zat zeker weer geen huisarts in het tuchtcollege?
G.M. Veenstra
Hieruit blijkt maar weer dan een tuchtcollege totaal niet 1e lijns gericht is. Blijvende pijn 12 dagen na trauma terwijl patient alleen de 1e dag bij de eigen huisarts is geweest? Een patient zou gestimuleerd moeten worden weer contact op te moeten n...emen met de eigen huisarts ipv weer een bezoek van de HAP!
Een eigen huisarts heeft vaak veel duidelijker in het achterhoofd dat hij patient reeds een keer eerder heeft gezien en dat er op dat moment wel noodzaak is tot het maken van een foto. Op deze manier wordt het
1. extra lastig gemaakt voor dienstdoende huisartsen op een HAP. Zij kennen de patient vaak niet. Hebben vaak nog geen toegang tot het huisartsen dossier.
2. In mijn ogen veel vervelender, patienten worden op deze manier alleen maar 'beloond' om niet naar hun eigen huisarts te gaan. Zij kunnen blijkbaar op elk moment in de avond of in het weekend naar de huisarts (HAP) en willen precies dezelfde en juiste behandeling. Liefst meteen!
En dat terwijl een huisartsenpost in het weekend eigenlijk een 'spoedeisende' hulpdienst is voor de huisartsenzorg. Steeds vaker zien we echter problemen die
1. gemakkelijk kunnen wachten tot de volgende werkdag voor de eigen huisarts.
2. problemen zoals deze die al langere tijd spelen en eigenlijk op een verkeerd moment worden aangeboden.
Zo wordt ook de 1e lijns zorg inderdaad steeds duurder.. Bovendien moeten (Huis)artsen blijkbaar altijd maar overal klaar staan en hun dienst leveren, ook als het geen spoed betreft of dat de patient eigenlijk de fout heeft gemaakt te lang te wachten. Een patient weet de overwegingen niet van een dienstdoend arts. In hun ogen is een gemiste breuk altijd een 'fout'. Natuurlijk kan in 95% van deze klachten vermeden worden bij de juiste uitleg maar bij grote drukte in het weekend op een grotere huisartsenpost is vaak maar erg weinig tijd (door alle niet spoed/ U4/U5 consulten tussendoor die vaak ook enkele dagen later door de eigen huisarts gezien kunnen worden.
H.H. Vonk
, WIERINGERWERF
De stellingname, dat een eigen bijdrage, in de (spoed?)zorg buiten kantooruren onontkoombaar is, wordt door deze casus mijns inziens krachtig ondersteund.
M.F. Boon
, HOOFDDORP
Tja die foto had dus sowieso een paar dagen later pas gemaakt kunnen worden en niet beoordeelt of vervolgd kunnen worden door de aangeklaagde arts. De dienstdoende huisarts kan alleen direct bij de spoedhulp een foto vragen (of bloedonderzoek) en nie...t later in het weekend!!
Het advies zich hiervoor bij de eigen huisarts te melden was dus het enige juiste advies. Er was geen sprake meer van een acute situatie, maar wel 1 die verder vervolgd diende te worden. Buiten de fractuur had de eigen huisarts nog later kunnen denken aan jicht , reuma en andere zaken die een ongewoon verloop van een kneuzing zouden verklaren. Weer erg kort door de bocht van het tuchtcollege en niet gestoeld op de medische noodzaak of huisartsenpraktijk. Jammer.
S. Hennekes
, EMST
Toch vind ik het feit dat deze patient zich 12 dagen na het trauma op de HAP meldt zeer relevant. Die 2 dagen extra maakt dan ook niet meer uit. Ik vraag mij ook af waarom hij niet een paar uur eerder naar zijn eigen huisarts is gegaan, misschien ivm... werk? Was de pijn dan toch niet zo heftig?