Succes marktwerking staat niet vast

Het kabinet heeft te hoge verwachtingen van de veranderingen in het stelsel van gezondheidszorg en te weinig oog voor het ‘strategisch gedrag’ van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Dat stelt bestuurkundige Kim Putters, die gisteren aan de Erasmus Universiteit promoveerde op het proefschrift Geboeid ondernemen: een studie naar het management in de Nederlandse ziekenhuiszorg.

Volgens Putters stimuleert de overheid enerzijds dat ziekenhuizen elkaar beconcurreren op ‘prijs en product’, maar eist ze anderzijds meer samenwerking tussen de instellingen. Zulk inconsistent beleid moet wel strategisch gedrag uitlokken. De instellingen blijven doen wat ze gewend zijn te doen: bij elkaar kruipen in netwerken en fusieorganisaties. Maar dat verkleint de noodzaak tot concurrentie, meent Putters, en kan leiden tot misbruik van machtsposities door monopolisten. ‘De praktijk is dat de partijen in de regio het nut van concurrentie niet zien. Er is bovendien een impasse in de beeldvorming: ziekenhuizen zien verzekeraars nog teveel als betaalkantoren en verzekeraars zien ziekenhuizen als instellingen die hun budget trachten te maximaliseren. Ik constateer overigens wel dat de ziekenhuizen tal van projecten zijn begonnen om de patiëntgerichtheid te vergroten. Ze nemen eerder de regisseursrol in de gezondheidszorg op zich dan de verzekeraars, die zich over het algemeen nog steeds terughoudend opstellen.’

Eerdere pogingen tot stelselherziening en introductie van meer marktwerking in de zorgsector vormen samen een geschiedenis van schipbreuken. Waarom ging het steeds mis? Putters: ‘Een belangrijk punt is dat al die voorstellen teveel vertrouwden op verandering van de financierings- en uitvoeringsstructuren. Er werd uitgegaan van afstemming tussen de veldpartijen en te weinig rekening gehouden met het gedrag dat daarmee gepaard moet gaan. Ook de recente nota ‘Vraag aan bod’ maakt die fout. Zorgaanbieders, verzekeraars en overheid zitten in een fuik. Ze zijn gewend op een bepaalde manier met elkaar om te gaan en dat verandert niet als ze gaan ‘ondernemen’. Patiënten moeten de natuurlijke tegenspelers worden voor verzekeraars en aanbieders. Nu onderhandelen de zorgverzekeraars namens de patiënten met de ziekenhuizen, waardoor zij de feitelijke zorgvragers zijn. Ik denk dat patiëntengroepen of werkgevers die belangen veel beter zouden kunnen behartigen.’

Terugkijkend op de geschiedenis meent Putters dat de bereidheid tot verandering nog nooit zo groot is geweest als nu. ‘Maar politiek Den Haag moet de partijen daarvoor de ruimte geven. Gebeurt dat niet, dan komen er onherroepelijk problemen: zie de kwestie van de bedrijvenpoli’s. De minister is er enthousiast over, maar vervolgens worden ze voorwerp van discussie, eerst in de media en later in de Tweede Kamer. Men is eigenlijk niet bereid alle consequenties van marktwerking te aanvaarden, zoals dreigende tweedeling in de zorg. Maar als je meer markt in de zorg wilt, dan moet je incalculeren dat ondernemers nu eenmaal ondernemersgedrag vertonen.

‘Trouwens, ook al zouden de reguliere aanbieders monopolisten blijven, dan nog zijn er - zoals ook zal blijken uit een binnenkort te verschijnen advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg - ook nu al veel private, commerciële initiatieven buiten het reguliere

circuit om. In ieder geval veel meer dan we aanvankelijk dachten. Dat duidt erop dat ondernemen een brede trend in de gezondheidszorg is geworden. Het is er niet meer uit weg te denken.’ << HM