Ethisch reveil

Evelien Tonkens over professionaliteit en paternalisme in de zorg

Dokters en andere hulpverleners maken een spagaat tussen de aandacht die de patiënt vraagt en de eisen van efficiëntie die overheid, markt en management aan hen stellen. De oplossing: herstel van hun professionele waarden.

Getuige de hartenkreet waarmee ze haar nieuwe boek Mondige burgers, getemde professionals eindigt, koestert ze een grondige afkeer van het moderne marketingjargon dat de gezondheidszorg heeft geïnfecteerd. Voor dr. Evelien Tonkens, oud-onderzoeker van het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn (NIZW) en nu Kamerlid voor GroenLinks, daarom liever geen woorden als ‘zorgproductie’, ‘vraagsturing’ of simpelweg ‘klant’. Ze horen niet thuis in de zorg. Haar boek gaat dan ook over marktwerking, bureaucratie en regelzucht en wat daar tegen is. Maar vooral over herstel van professionele waarden en hernieuwd paternalisme in de zorg.

Voor een belangrijk deel heeft ze het over de welzijnssector en de GGZ, maar haar analyse geldt evenzeer het werkveld van artsen. Aan de basis van die analyse ligt, zo lijkt het, geschonden vertrouwen tussen cliënten of patiënten en zorgverleners, tussen zorgverleners en management en tussen zorgverleners en overheid.

In het restaurant van de Tweede Kamer beaamt Evelien Tonkens dat. Zij zegt: ‘Vroeger was vertrouwen gebaseerd op klasse; de meeste patiënten waren niet in de positie om vragen te stellen. Er is veel kritiek geweest op dat paternalisme van artsen en die kritiek is hard aangekomen, vooral bij huisartsen en welzijnsprofessionals. Maar hoe nu verder? De patiënt is autonoom, maar legt nog wel altijd zijn lot in de handen van de dokter. De reactie had moeten zijn: verder nadenken over democratisering. Hoe komen we tot een goede dialoog tussen patiënt en professional? Maar helaas, die kwestie is opgeslokt door het marktdenken en dat is per definitie een wantrouwend denken.’

Eindeloze registraties

Goed van vertrouwen zijn, betekent niet dat er geen noodzaak bestaat voor controle en verantwoording. Integendeel: ‘Peergroup-verantwoording is er een, in de vorm van visitatiecommissies.’ Maar verantwoording aan cliënten en patiënten hoort daar ook bij. Ik denk daarom aan ‘wederhoorzittingen’. Hoorzittingen waarin artsen, verpleegkundigen en andere hulpverleners die zijn verbonden aan bijvoorbeeld een wijkgezondheidscentrum of een ziekenhuis op een gestructureerde manier met patiënten klachten, onbegrip, wensen en frustraties uitwisselen en vooral van elkaar willen leren. Dat zal ook wel veel gezeur opleveren, maar dat moet dan maar, dat heb je nu eenmaal bij democratie.’

In ieder geval is ze tegen eindeloze registraties onder het mom van afrekenen op prestaties, al  was het maar vanwege het gevaar dat goed registreren belangrijker wordt dan het oplossen van werkelijke problemen. Veel vertrouwen in getallen heeft ze sowieso niet. ‘Vaak gaat het om complexe gegevens die heel moeilijk te interpreteren zijn, zeker voor leken. Er kunnen zoveel ‘output-indicatoren’ op tafel komen dat daaraan nauwelijks meer informatie kan worden ontleend. Eenvoudige indicatoren vind ik prima: zo kan het decubituscijfer een indicatie zijn over de wijze waarop men met patiënten omgaat. Zo’n gegeven kan het startpunt zijn voor een gesprek. Op zo’n wederhoorzitting zou je zoiets kunnen bespreken.’ 

Ze ziet nog andere ongewenste gevolgen van ‘dat meten, wegen en registreren’. ‘Een goed verhaal over waarom iets is misgegaan, zal niet langer meer interessant zijn: successtories, daar gaat het om.’ Ze voorziet de komst van ‘McDonaldization’, van zorg als fastfood: het benadrukken van de direct zichtbare resultaten, met veronachtzaming en verwaarlozing van de langetermijnsuccessen. Tonkens: ‘Al met al schep je zo een systeem van geïnstitutionaliseerd wantrouwen. Als patiënt wil je zeker weten of je dokter goed genoeg is, dus goed is opgeleid. Ik bedoel: ik ben erg tevreden over mijn tandarts, maar ik heb geen idee of hij tot de besten in zijn vak behoort en ik wil dat ook helemaal niet weten.’

Ethos

Wat Tonkens misschien nog het meest vreest, is toename van de bureaucratie. ‘Neem het elektronisch zorgdossier, het elektronisch patiëntendossier, of het cliënt-volgsysteem: allemaal geweldige uitvindingen. Ben ik helemaal voor. Als het doel van die systemen tenminste beperkt blijft tot informatieoverdracht en verantwoording aan collega’s. Maar wat zie je? Het wordt gekoppeld aan marktdenken. En dat is funest. Daardoor zal er van alles in worden vastgelegd wat als product kan gelden en waarvoor je geld kunt krijgen of moet betalen. En dus zal de overtuiging groeien dat je werkzaamheden waarmee geen geld is gemoeid, maar beter kunt nalaten. En voorzover registratie niet direct dienstbaar is aan je werk als arts of verpleegkundige zul je er met de pet naar gooien. Zorgverleners zijn geen boekhouders of secretaressen.’

Het is om die reden dat ze zeer sceptisch is over de DBC-systematiek. ‘Het komt neer op de herinvoering van het Taylorisme: een industrieel concept, waarbij de gedachte was dat je complexe taken in kleinere, eenvoudige eenheden knipt. Het idee is al een halve eeuw volkomen achterhaald. Dat het fraudegevoelig is vanwege de quasi-precisie weet iedereen. Maar een fundamenteler bezwaar is dat het geen recht doet aan de wijze waarop artsen hun werk zien of zouden moeten zien. Nederlandse artsen hebben over het algemeen een goed arbeidsethos, maar met de DBC’s stimuleer je een foute houding: de arts als een soort vrije ondernemer of boekhouder. Een volkomen verkeerde opvatting van wat een dokter zou moeten zijn. Een arts is een professional die je moet aanspreken op zijn ethos van dienstbaarheid aan de gezondheid van zijn patiënten.’ 

Foto: Frank Muller

Seculiere roeping

En het is juist de professional die in de sector zorg en welzijn onder vuur ligt, constateert Tonkens in haar boek. ‘Zijn domein wordt in toenemende mate bezet door bureaucratie en marktdenken. Volgens mij voelt het merendeel van de mensen die in de zorg werken, zich daar erg ongemakkelijk bij.’

De professional is idealiter een beroepsbeoefenaar die zelfstandig oordeelt, maar in zijn vermogen tot oordelen scherp wordt gehouden door een gemeenschap van vakgenoten, bijvoorbeeld een beroepsvereniging. Kern van het professionalisme, zegt Tonkens, is een ‘seculiere roeping’. Een professionele zorgverlener is een expert, die ruimte verdient om naar eigen inzicht te handelen en besluiten te nemen. Beslissingen die je hem op grond van opleiding en ervaringen ook kunt toevertrouwen.

Tonkens: ‘Maar een stelsel van gezondheidszorg dat functioneert volgens de principes van de markt, kan professionals die ruimte niet bieden. Waardoor het erg moeilijk wordt om hun motivatie overeind te houden en democratie een kans te geven.’  

Volgens Tonkens horen begrippen als ‘concurrentie’ en ‘efficiëntie’ niet tot het vocabulaire van de ware professional. Professionalisme, ook in de zorg, kan alleen maar bloeien dankzij monopolies, die ervoor zorgen dat kwaliteit altijd boven winst en efficiëntie gaat. Bovendien beschermen ze ook de patiënten: ze verhinderen dat patiënten goedkope beunhazen kunnen kiezen boven goedopgeleide professionals.

Maar intussen raakt de zorgverlener almaar meer bekneld tussen tegenstrijdige eisen: de markt vraagt om snelheid boven kwaliteit, en de bureaucratie eist vooral administratieve zorgvuldigheid (leidend tot traagheid). Professionele zorgverleners zijn echter geen ‘dienstmeiden’, noch van hun patiënten, noch van ambtenaren of managers, en moeten dat ook niet willen zijn, meent Tonkens: ‘We moeten ze daarom redden uit de klauwen van de bureaucratie en de vrije markt.’

Rivaliteit

Of alle artsen er zo over denken, is de vraag. ‘Concurrentie’ en ‘efficiëntie’ bijvoorbeeld zijn voor velen intussen geen ‘besmette’ begrippen meer. Tonkens: ‘Ik zie dat anders. Je moet verschil maken tussen professionele rivaliteit en concurrentie. Dit klinkt als een flauw onderscheid, maar dat is het niet. Bij rivaliteit onderscheid je je niet zozeer via kosten en winst, maar via kwaliteit. Je strijdt dan niet om de hoogste winst, de laagste kosten of de meeste klanten, maar om de beste dienstverlening of de beste kwaliteit.’

De Nederlandse gezondheidszorg vaart een foute koers en Tonkens verwacht dat het vooral de professionals zullen zijn die op de rem gaan staan. Tonkens: ‘Zo zijn er nogal wat jonge specialisten die tegen me zeggen dat ze helemaal niet als een ‘ondernemer’ willen worden gezien, die liever in loondienst willen werken en niet lastig gevallen willen worden met allerlei bureaucratische kletskoek.’

Behalve tegen de ‘pakketversmalling’ die nu op stapel staat, verwacht ze van de patiënten veel minder protest. Want in de ogen van menige (potentiële) cliënt of patiënt is die ooit zo vermaledijde markt van welzijn en geluk toch maar mooi werkelijkheid geworden. Patiënten zullen niet begrijpen dat de bezuinigingen, pakketverkleiningen en eigen bijdragen een direct gevolg zijn van de keuze voor marktwerking en tegen professionalisme.

Zou ze niet heel graag willen roepen: Burgers, gedraagt u niet langer als consument? ‘Ja’, antwoordt ze, ‘maar het is niet alleen een kwestie van ethiek, ook van sociologie. We moeten de instituties zo inrichten dat de mensen zich ook niet als zodanig aangesproken voelen. Dus niet doen wat het CDA altijd heeft gedaan: instituties mee in het leven roepen die van ons calculerende consumenten maken en vervolgens komen met waarschuwende verhalen over het handhaven van normen en waarden. Wees dan consequent en maak van de cliënt een echte consument die niets gedaan krijgt zonder te betalen. Het is kermis, maar voor alle attracties moet je een kaartje kopen. Het valse is dat dit kabinet niet duidelijk uitspreekt dat het daar eigenlijk naartoe wil en de gezondheidszorg dus eigenlijk niet langer als een publieke zaak wil zien.’

Keuzevrijheid

Tonkens heeft met haar kritiek het tij niet mee. Zie bijvoorbeeld het recente advies van de RVZ, dat stelt dat dokters en zorginstellingen nog te weinig rekening houden met de wensen van de patiënt. De patiënt moet informatie over de kwaliteit van zorg krijgen en daarnaast een betaalrelatie aangaan met degene van wie hij of zij diensten afneemt. Inderdaad: de patiënt als klant, het staat er letterlijk. 

En dat terwijl haar boek eigenlijk ook een pleidooi is voor een hernieuwd paternalisme in de zorg, voor ‘bemoeizorg’. Juist om tegenwicht te bieden aan dat idee van de patiënt als klant, maar ook omdat dat past bij wat je van een professional mag verwachten. Maar tegenwoordig is paternalisme uit den boze, ‘het is de morele, politieke, sociale en beleidsmatige hoofdzonde van deze tijd’, schrijft Tonkens.

Nu moet de keuzevrijheid van de patiënten het leidend principe in de zorg worden. Een mager uitgangspunt, vindt Tonkens. Het leidt tot respect voor hun keuzen, maar meer ook niet: de keuze zelf wordt een black box. Met dit type respect zet je je medemensen buiten je eigen wereld. Met gevoel voor dramatiek: ‘De keuzevrijheidsideologie schept vreemden.’ En: ‘Solidariteit en medeleven zouden juist minder afhankelijk moeten worden van uitputting van keuzemogelijkheden; ook je overgeven aan het lot of het toeval is soms waardevol.’

Daar komt bij: die burger (of patiënt) die in de beleidsnota’s figureert en van wie men zulke hooggestemde verwachtingen koestert, is natuurlijk maar een ideaaltype. Zoals hij nu wordt neergezet, is hij een bijkans ‘heroïsch’ personage, aldus Tonkens, ‘hoe ziek, gehandicapt, dakloos of eenzaam hij ook is’.

Het hele idee heeft ook iets hypocriets: kijk naar wat er gebeurt rond de persoonsgebonden budgetten (PGB’s), schrijft ze. Professionals worden door de voordeur naar buiten gezet, maar via de achterdeur vaak weer binnengehaald. PGB’s zijn bedoeld om van de betutteling van hulpverleners af te zijn, maar vervolgens krijgen patiënten wel ondersteuning van een professional. ‘Waarom zou die dan niet betuttelend zijn?’

Gelijkwaardig

Jaren geleden werd bedacht dat patiënten zich qua kennis dusdanig hadden opgewerkt dat ze voortaan protoprofessionals mochten heten; ze konden op een gelijkwaardiger niveau het gesprek aangaan met arts of hulpverlener. Dat werd gezien als een goede ontwikkeling. Tonkens is nog steeds voor het gelijkwaardige gesprek maar ze heeft aarzelingen. ‘Huisartsen komen nogal eens tegemoet aan de wensen van patiënten, domweg omdat ze bang zijn om het vertrouwen te schaden. Terwijl ze vinden dat het onderzoek of de behandeling zinloos is. Ik vind: een hulpverlener draait niet wat wordt gevraagd, maar luistert goed, spreekt ook tegen en weet het soms beter. De patiënt moet daarop durven vertrouwen. Omgekeerd moet de arts erkennen dat zij nooit precies kan weten hoe een ziekte voor de patiënt is – daarover heeft de patiënt het laatste woord.’

Alweer dat thema: vertrouwen. ‘Daarover’, zegt ze met een glimlach, ‘moest mijn volgende boek maar eens gaan.’ n

Referentie
Evelien Tonkens, Mondige burgers, getemde professionals. Utrecht: NIZW uitgeverij, 2003