De strijd tegen gezondheidsrisicos
Plaats een reactieGeïntegreerde preventieprogramma’s vanuit de huisartsenpraktijk
Geïntegreerde preventie-programma’s zetten meer zoden aan de dijk dan afzonderlijke programma’s om allerlei aandoeningen te voorkomen. De huis-artsenpraktijk zou daarbij een cruciale rol moeten spelen. Voorwaarde is wel dat er voldoende onder-steuning wordt gemobiliseerd.
Preventie staat weer op de politieke agenda. In de onlangs verschenen preventienota ‘Langer gezond leven’ bepleit de minister van VWS een gerichte aanpak van de belangrijkste risico-factoren voor ongezondheid, ziekte en voortijdige sterfte: roken, overgewicht en diabetes. Voor elk van deze speerpunten worden afzonderlijke programma’s opgesteld met een aparte organisatiestructuur en uitvoering, en een eigen financiering. Een dergelijke verticale of categorale aanpak heeft voordelen, maar de benadering per aandoening mag niet tot versnippering leiden. Op basis van ervaringen met preventieprogramma’s in de huisartsenpraktijk pleiten wij voor een ‘integrale’ aanpak om te komen tot een goede samenhang tussen de programma’s. Dit vraagt om ondersteuning van de huisartsenpraktijk en een goede afstemming met andere organisaties.
Foto ANP
Gezonde leefstijl
In de Volksgezondheid Toekomst Verken-ning 2002 (‘Gezondheid op koers’) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) staat dat er sinds 1997 geen echte vooruitgang is geboekt bij de verwezenlijking van de hoofddoelstellingen van het volks-gezondheidsbeleid: het voorkómen van vermijdbare sterfte en het terugdringen van sociaal-economische gezondheidsverschillen. Hoewel de levensverwachting en het aantal gezonde levensjaren zijn toegenomen, is Nederland qua volks-gezondheid afgezakt tot de middenmoot van Europa. De voornaamste oorzaak hiervan is ongezond gedrag.1 Het RIVM concludeert dat de grootste gezondheidswinst valt te behalen door extra inspanning op het gebied van preventie, vooral door een gezonde leefstijl te bevorderen.1 De minister van VWS wil met voorrang de volgende ziekten(clusters) aanpakken: hart- en vaatziekten, kanker, astma en chronische longziekten, diabetes mellitus, psychische klachten en klachten aan het bewegingsapparaat.2
Voor drie speerpunten - roken, overgewicht en diabetes - heeft het ministerie aparte actieprogramma’s opgesteld. Voor andere preventieonderwerpen worden door andere (categorale) organisaties nieuwe programma’s voorbereid, zoals de eerste- en tweedetermijnecho bij de opsporing van aangeboren afwijkingen3, de tripeltest, de preconceptionele screening op cystische fibrosis4 en de screening op diabetes mellitus. Deze programma’s krijgen een afzonderlijke aanpak, met voor elk onderwerp eigen doelstellingen, eigen organisatiestructuur, uitvoering van activiteiten en eigen financiering. Deze direct op de ziekte gerichte benadering heeft voordelen, zeker voor de opdrachtgever of financier. Maar voor de medicus practicus (meestal de huisarts) die in de dagelijkse praktijk - direct of indirect - te maken krijgt met preventiegerichte programma’s zijn er ook nadelen.
Successtory
Toen het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker met een lage opkomst kampte, bleek het verplaatsen daarvan naar de huisartsenpraktijk de opkomst met ongeveer 15 procent te verhogen. Ook de organisatie van de jaarlijkse griepvaccinatie is een successtory voor de huisarts (zie tabel). Een belangrijke reden hiervoor is de hoge respons op (herinnerings)oproepen in de huisartsenpraktijk. Uiteindelijk is het succes van deze programma’s te herleiden tot een aantal cruciale voorwaarden: ‘politiek commitment’, een structurele aanpak en een adequate vergoeding.
Ook bij nieuwe programma’s blijkt de meerwaarde van de huisartsenpraktijk. Als de huisarts paren met kinderwens uitnodigt voor een screening op dragerschap van cystische fibrosis, is de opkomst hoger dan na een uitnodiging door de GGD. Ook wordt de interventie door de huisarts positiever gewaardeerd dan andere vormen.4
Ondanks hun positieve rol kost het huisartsen moeite om een volledig dekkende aanpak van preventie te garanderen door de aard van hun organisatie, de verschillen tussen huisartsenpraktijken in organisatie en assistentie, en de ambivalentie van verzekeraars en overheid om de huisarts en de praktijk te faciliteren.
Verticale aanpak
De ‘verticale’ aanpak heeft voordelen. Doordat alle stappen volgens een vast stramien worden doorlopen, zijn de verantwoordelijkheden duidelijk en is het proces beheersbaar. De activiteiten zijn te delegeren aan de praktijkassistente of -ondersteuner. Input en output zijn meetbaar en daarmee zijn de benodigde inspanning en de kosteneffectiviteit na te gaan.5 Als andere organisaties zoals jeugdgezondheidszorg, arbodiensten en GGD-artsen preventieve activiteiten ondernemen, dan vergt dit terugkoppeling naar de huisarts voor het herhalen van laboratoriumonderzoek of verwijzing, waarvoor de indicatie vaak niet wordt onderbouwd door huisartsgeneeskundige standaarden.
Bij leefstijladviezen stuit een ‘verticale’ programmatische aanpak in de huisartsenpraktijk op bezwaren (zie kader). De selectie van de doelgroep is lastig omdat overgewicht, roken en alcoholgebruik niet apart geregistreerd staan. Bovendien is het effect van het oproepen van grote aantallen patiënten die weinig gemotiveerd zijn, twijfelachtig. Hoe groot is de werkbelasting voor deze niet direct medische interventies waarvan de effectiviteit op individueel niveau beperkt is, en wat is de opbrengst?
Leefstijladviezen vormen een belangrijke onderdeel van preventie, maar het effect van een ‘verticale’ aanpak is tot nu toe beperkt, omdat leefstijl-adviezen om een integrale benadering van de patiënt vragen (zie kader).1 6 7
Breed preventiepakket
Hoe verschilt de aanpak in de huisartsenpraktijk van de influenzavaccinatie, het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker en de diabeteszorg van de aanpak door een GGD of een vergelijkbare instantie (arbodienst, huisartsenlab)? Denk bijvoorbeeld aan een 55-jarige patiënte met diabetes mellitus: zij kan rekenen op een oproep voor het bevolkingsonderzoek naar mamma-carcinoom, voor cervixscreening, griepvaccinatie en de controles voor haar diabetes inclusief laboratorium-onderzoek en een bezoek aan de oog-arts. Een systematische aanpak van preventie in de huisartsenpraktijk zou het mogelijk moeten maken om dit brede preventiepakket integraal aan te bieden. Op het niveau van de patiënt leidt dit tot preventie op maat. De mogelijkheden voor preventie worden met de patiënt geïnventariseerd, waar-na een beleid wordt uitgestippeld. Het preventieprogramma kiest niet de patiënt, maar de patiënt kiest het programma!
Een voorwaarde is dat de organisatie in de huisartsenpraktijk voldoende robuust moet zijn. Zowel het inventariserende deel als de uitvoering van het programma wordt gedelegeerd aan ondersteunend personeel. Paramedisch personeel is vaak meer getraind in systematisch werken dan artsen; veel handelingen vragen niet om uitgebreide medische expertise. In deze opzet heeft de huisartsenpraktijk door de directe relatie met de patiënt en de aanwezige kennis van de medische voorgeschiedenis een zeer geschikte uitgangspositie om preventieonderwerpen, waaronder leefstijl, ter sprake te brengen.
Dit afstemmen en delegeren van preventieactiviteiten vraagt om extra inzet van ondersteunend personeel en een goede infrastructuur. Zonder praktijkondersteuning komt de huisarts er moeilijker toe om lijsten door te lopen, oproepen te verzenden, de preventieactiviteiten uit te voeren, herinneringsoproepen te verzorgen en aandacht te hebben voor afwijkende uitslagen. Bij onvoldoende ondersteuning is het zaak te zoeken naar partners die wel over deze ondersteuning beschikken; een voorbeeld van doeltreffende samenwerking is het project ‘Hartslag Limburg’.8
Preventie is daarmee niet expliciet een taak van de huisarts, maar van de huisartsenpraktijk als geheel, onder verantwoordelijkheid van de huisarts. De systematische aanpak, zoals die bestaat bij de sinds 1995 bestaande programma’s influenzavaccinatie en cervixscreening, is een belangrijk onderdeel van het succes (zie tabel). Concreet betekent dit dat de preventieve activiteiten rond bovengenoemde patiënte met diabetes mellitus worden geïnventariseerd, de keuzemogelijkheden worden besproken en daarna uitgevoerd met een systematische aanpak. Deze aanpak sluit aan op actuele ontwikkelingen in de huis-artsenpraktijk, zoals omschreven in de toekomstvisie en het rapport over de taak- en functieomschrijving van de huisarts.9 Hierbij wordt een onderscheid gemaakt in basis- en aanvullende taken, zowel voor de huisarts als voor het ondersteunend personeel in de huisartsenpraktijk.
Ziektegericht denken
Het belangrijkste knelpunt voor de invoering van een ‘integrale’ aanpak is de terughoudendheid van de politiek en de ziektekostenverzekeraars (en een deel van de huisartsen zelf) om de huisartsenpraktijk tot preventieknooppunt te ontwikkelen. Maar de door de commissie-Tabaksblat in 2001 bepleite aanpassingen van de ondersteuningsstructuur maken deze ontwikkeling mogelijk. Het uitvoeren van programma’s op maat in een goed geoutilleerde huisartsenvoorziening leidt, zo blijkt uit de preventieve activiteiten in huisartsenpraktijken in Engeland, tot een reductie van 50 procent van de mortaliteit.10 Ook in het rapport van het College voor zorg-verzekeringen wordt erkend dat voor de realisatie van het ‘stoppen met roken’-programma praktijkondersteuning in alle praktijken een voorwaarde is voor succesvolle implementatie.11
Preventieprogramma’s gaan tot heden uit van het vertrouwde ziektegerichte denken, maar dit belemmert de integrale aanpak van preventie bij elke patiënt afzonderlijk. Bij de organisatie van preventieactiviteiten is niet alleen afstemming binnen de huisartsenpraktijk van belang, maar ook afstemming met de jeugdgezondheidszorg, bedrijfsartsen en GGD. Op preventie gericht beleid onderbrengen in aparte instituties leidt tot versnippering van de zorg. Deze afstemming kan leiden tot een begin van de ketenzorg die VWS voorstelt. De coördinatie van de gezondheidszorg kan een taak zijn van de lokale overheid, hetgeen leidt tot een effectieve samen-werking dicht bij de patiënt.
De erkenning dat de setting van de huisartsenpraktijk het meest effectief is, maar ondersteuning mist, leidt tot keuzen zoals die te zien zijn bij het succesvolle samenwerkingsproject tussen de GGD Zuidelijk Zuid-Limburg en de huisartspraktijk op het gebied van hart- en vaatziekten.8 Hierbij ligt het zwaartepunt van het preventiebeleid niet bij een GGD of bij de huisarts, maar bij een samen-werkingsverband.
Omdat preventieactiviteiten in de huisartsenpraktijk een aanvulling vormen op de zorg, hoort daarvoor ook een aparte financiering te bestaan. De huisartsenpraktijk van de toekomst kan niet om preventie heen en kan zich dan ook niet vrijblijvend opstellen bij het uitvoeren van preventieactiviteiten.
Als de huisartsvoorziening de aangewezen plek is voor preventie, kan het gevolg daarvan zijn dat bij onderzoek andere keuzen worden gemaakt. Prospec-tief gerandomiseerde onderzoeken van preventieactiviteiten, direct gesitueerd in de huisartsenpraktijk, zouden meer zicht kunnen geven op de effectiviteit en de condities voor adequate ondersteuning.
Preventie-curatiemix
De RIVM-rapporten geven aan dat voor een betere volksgezondheid extra inspanning nodig is op het gebied van preventie en leefstijl. De ‘integrale’ aanpak van preventieactiviteiten heeft voordelen vergeleken met de huidige ‘verticale’ aanpak.
De huisartsenvoorziening als de aangewezen plek voor preventie leidt tot een integratie van een preventie-curatiemix, die uiteindelijk de meest realistische vorm van preventie wordt. De huisartsenpraktijk moet dan wel aanspreekbaar zijn op zijn inbreng en bereid tot samenwerking met andere instellingen. Adequate praktijkondersteuning is voor deze ontwikkelingen een conditio sine qua non.
L.J. Boomsma,
huisarts, wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
dr. A.J.M. Drenthen,
socioloog, senior wetenschappelijk medewerker NHG
dr. P. van den Hombergh,
huisarts, beleidsmedewerker Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
C.J. in ‘t Veld,
huisarts, hoofd afdeling implementatie NHG
Correspondentieadres:
.
SAMENVATTING
De curatieve zorg haalt de doelstellingen van het volksgezondheidsbeleid niet, zodat de aandacht gericht wordt op preventie.
Preventieonderwerpen kennen een verticale aanpak met per aandoening een projectmatig programma.
Preventie volgens een ‘integrale aanpak’ heeft voordelen voor de patiënt en de medewerkers van het programma.
De huisartsenpraktijk kan een sleutelpositie innemen bij de integrale aanpak van preventie, mits voldoende ondersteuning aanwezig is.
Referenties
1. Van Oers JAM (red.). Gezondheid op koers? Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2002. Bilthoven, RIVM, 2002. 2. VWS. Langer gezond leven; Ook een kwestie van gezond gedrag. Den Haag: VWS, 2003. Zie ook
. 3. Verloskundig Vademecum 2003. Diemen: College voor zorgverzekeringen, 2003. 4. Henneman L, Weijers-Poppelaars FAM, Kate LP ten. Wenselijkheid en haalbaarheid van preconceptionele screening op dragerschap voor cystische fibrose. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148: 618-22. 5. Boomsma LJ, Van Lidth de Jeude CP. Number Needed to Screen, een hulpmiddel bij de beoordeling van preventieprogramma’s. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 2345-8. 6. Ashenden R, Silagy C, Weller D. A systematic review of the effectiveness of promoting lifestyle change in general practice. Fam Pract. 1997; 14: 160-76. 7. Foxcroft DR, Ireland D, Lister-Sharp DJ, Lowe G, Breen R. Primary prevention for alcohol misuse in young people. Cochrane Database Syst Rev 2002; (3): CD003024. 8. Ronda G, Van Assema P, Candel M, et al. The Dutch heart Health Community intervention ‘Hartslag Limburg’: results of an effect study at individual level. Health Promotion International 2004, 19, no. 1: 21-31. 9. Huisartsen en Huisartsenvoorziening. Concretisering Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 2004. 10. Maassen H. De huisarts als wegbereider. Medisch Contact 2003; 58: 1210-2. 11. Kroes ME, Lock AJJ. Stoppen met roken ondersteuning. Zeker weten. Rapport College voor zorgvoorzieningen nr 167. Diemen: CVZ, 2003. 12. Conceptrichtlijn Tabaksverslaving. Utrecht, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, februari 2004. Zie ook de website:
. 13. Poikolainen K. Effectiveness of brief interventions to reduce alcohol intake in primary health care populations: a meta-analysis. Prev Med 1999; 28: 503-9. 14. Anderson P. The risk of alcohol. What general practice can do. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 2003.
Leefstijladviezen
Een belangrijk aspect van preventie zijn adviezen over leefstijl.1 Leefstijlonderwerpen zijn: gewichtsreductie, meer bewegen, stoppen met roken en het terugdringen van overmatig alcoholgebruik. Via de massamedia is de opbrengst van interventies over leefstijlonderwerpen beperkt, omdat deze onderwerpen steeds een andere benadering vragen.2 Zo vraagt gewichtsreductie om een advies op maat over het dieet en de mate van bewegen.1 Stoppen met roken vraagt om een counselingtechniek met een minimale interventie; eventueel ondersteund door medicatie kan het succespercentage stoppers 8 tot 16 procent bedragen.11 De multidisciplinaire richtlijn over behandeling van tabaksverslaving geeft hiervoor concrete aanbevelingen aan alle medische professionals.12 Hoewel het aantal patiënten met problematisch alcoholgebruik wordt geschat op ongeveer 9 procent, blijkt maar een klein deel van de patiënten als zodanig bij de huisarts bekend te zijn. Voor de patiënt met problematisch alcoholgebruik zijn minimale interventies effectief, die maar weinig worden toegepast.13 14
- Er zijn nog geen reacties
