Klant is koning op de zorgmarkt

Zorg is een verhandelbaar goed

Dat van marktwerking in de zorg alleen maar narigheid komt, zoals het onlangs verschenen manifest van de SP verkondigt, is onzin. Bij een goed georganiseerde markt spint de klant garen. En dat geldt ook voor de gezondheidszorg.

Zo begint het Manifest tegen marktwerking in de zorg, verschenen in de Volkskrant van 26 oktober. Het staat bol van loze beweringen en regelrechte onzin. Dat kan ook niet anders als de opsteller Agnes Kant heet. Als Tweede-Kamerlid van de SP weet zij het allemaal al: de markt is in zich slecht, daar kan sowieso niets goeds van komen, dus zeker niet in de zorg.

Dat veertig verstandige mensen uit het veld het manifest ondertekenen, baart mij meer zorgen: zij zouden toch beter moeten weten. Daarom een poging om wat orde te scheppen in het debat over marktwerking in de zorg.

In beginsel kan voor elk verhandelbaar goed een markt worden georganiseerd. Zorg is een verhandelbaar goed en daarom kan daarvoor wel degelijk een markt worden georganiseerd. Die markt heeft wel een paar problemen (marktfalen zoals monopoliemacht en informatie-asymmetrie), maar daaraan kan wel degelijk iets worden gedaan.

De zorg bestaat uit drie deelmarkten: voor ziektekostenverzekeringen (tussen ziektekostenverzekeraars en verzekerden), voor verstrekkingen en verrichtingen (tussen medische dienstverleners en patiënten) en voor zorginkoop (tussen verzekeraars en medische dienstverleners).

Op alle drie de deelmarkten is sprake van overheidsinterventie die uitmondt in gereguleerde concurrentie (managed competition). Dit model wordt ook wel ‘gecontroleerd marktmechanisme’ genoemd. De overheid treedt daarin op als marktmeester, toezichthouder, scheidsrechter en proces--architect tegelijk. Als die markten goed worden georganiseerd, is de klant koning, ook in de zorg. Als het niet goed gaat, moeten die markten beter worden georganiseerd. Vaak is er niet sprake van te veel marktwerking, maar van te weinig of verkeerde marktwerking.

In het hiervolgende zal ik puntsgewijs de in het SP-manifest genoemde negatieve effecten van de marktwerking op de zorg tegenspreken.

Er wordt geen enkel argument of bewijs voor aangevoerd dat er minder zal worden samengewerkt. Op de verstrekkingen- en verrichtingenmarkt is zorg een ketenproces met wederzijdse afhankelijkheden tussen coproducenten. Concurrentie heeft niet plaats tussen verschillende fasen in de keten, maar tussen verschillende coproducenten binnen dezelfde fase van de keten. Concurrerende collega’s worden ‘concullega’s’: samenwerking waar mogelijk want profijtelijk, concurrentie waar dat beter is en dus wenselijk.

Waar samenwerking via de markt niet werkt, kan worden ingegrepen door het ‘prikkelsysteem’ te veranderen: beloon vruchtbare samenwerking en straf negatieve concurrentie tussen coproducenten.

De zorg wordt niet duurder, maar goedkoper onder voorwaarde dat sprake is van werkbare concurrentie. Door concurrentie zullen de producenten worden gedwongen tot het zoeken naar doelmatigheidswinst. Onder concurrentie is de prijs een gegeven en kan alleen winst worden gemaakt door kostenreductie.

De Verenigde Staten worden altijd aangehaald als voorbeeld van duurdere zorg door marktwerking. Daarbij moet echter worden onderscheiden tussen factoren aan de aanbodzijde en aan de vraagzijde. Als de kostenstijging wordt veroorzaakt door prijsstijgingen per eenheid, moet dat liggen aan te weinig concurrentie aan de aanbodzijde. Dat kan empirisch worden onderzocht. Wordt de kostenstijging veroorzaakt door hoeveelheidstijging, ofwel door meer vraag, dan betekent dat dat de consumenten hun zin krijgen. Daar is toch niets mis mee? Wie bepaalt of zorg zinnig of onzinnig is, de consument toch zeker en niet de producent?

Concurrentie dwingt tot strategische keuzen in doelgroepen- en productselectie, ofwel marktsegmentatie. Product/marktcombinaties leiden tot heterogene productie (voor elk wat wils) en kwaliteitsdifferentiatie. Er zullen verschillende zorgpakketten met verschillende prijs-kwaliteitsverhoudingen ontstaan. Daar is niets mis mee zolang het standaardpakket aan de onderkant van de markt - of je dat nu collectief regelt of niet - op een aanvaardbaar niveau ligt. Hier ligt een mooie taak voor de inspectie als toezichthouder. Daarboven is alles vrij en kan de consument vrij kiezen. Dat staan we op de goederenmarkt van bijvoorbeeld Edah tot Albert Heijn toch ook toe?

Er zal ongelijkheid tussen zorgconsumenten ontstaan, maar zolang dat komt door verschillende consumentenvoorkeuren - mensen kiezen nu eenmaal verschillend - is dat niet verkeerd. Als het niet in overeenstemming is met een bepaalde invulling van het gelijkheidsdenken, komt de aap uit de mouw: dan ligt het probleem in die specifieke invulling.

Juist het huidige systeem van communistische aanbodplanning in de zorg leidt tot overmatige bureaucratie van controle, administratie en beheer. Jazeker, invoering van marktwerking brengt transactiekosten (Hoe organiseer ik de markt?) met zich. Maar die zijn eenmalig. Na verloop van tijd volgt standaardisatie maar ontstaan ook leerprocessen. Die transactiekosten moeten zo klein mogelijk zijn en de transitieperiode zo kort mogelijk. Hier ligt ook een taak voor de inspectie als marktmeester. Het laatste communistische bolwerk in de zorg, het CTG, kunnen we dan eindelijk afschaffen omdat prijzen door de relatieve schaarsteverhoudingen op de markt worden gezet en niet langer door een politiek orgaan gefingeerd.

Preventie is een probleem op de markt. Maar ook preventie kun je organiseren. Mensen lijden, zeker als het gaat om gezondheid, zaken van leven, ziekte en dood, aan bijziendheid. Wij zijn geneigd kleine risico’s te overschatten (SARS) en grote risico’s te onderschatten (longkanker). Zolang wij gezond zijn, hebben wij een korte tijdshorizon, maar als wij ziek zijn, wordt die tijdshorizon langer. Hoe zieker, hoe langer de tijdshorizon. Maar dan is het vaak te laat: ‘Had ik maar ...’ Wij laten ons verleiden tot risicogedrag met de drogredenering dat het ons toch niet zal overkomen. Dan is het ook nog eens de pest dat risicogedrag vaak gepaard gaat met grote verslavingseffecten: roken, drinken, drugs en verkeerd eten. En eenmaal verzekerd, is er de neiging tot riskanter gedragen. In de verzekeringseconomie staat dit soort problemen bekend als moral hazard en adverse selection.

Preventie moeten wij dus organiseren. Dat betekent vooral dat de ‘prikkelstructuur’ op de markt van de ziektekostenverzekeringen zodanig moet zijn dat verzekeraars er een groot (financieel) belang bij krijgen om preventiemaatregelen te nemen en verzekerden via de ziektekostenpremie te verleiden tot gezonder gedrag. Dat komt neer op een bonus-malussyteem.

De solidariteit verandert van die tussen verschillende inkomensgroepen ofwel inkomenssolidariteit (herverdeling van rijk naar arm door de verzekeringssystematiek van inkomensgebonden premies) in die tussen verschillende risico’s ofwel risico- of kanssolidariteit (met nominale, kostengebonden premies). Wanneer kostengerelateerde premies voor het basispakket niet kunnen worden opgebracht door mensen met lagere inkomens, kunnen die worden gesubsidieerd, bijvoorbeeld door middel van een fiscale tegemoetkoming. Dat betekent subsidiëring van de vraagzijde voor wie dat echt nodig heeft, níet van de aanbodzijde.

Marktsegmentatie in de productie maakt het bovendien mogelijk om de markt aan de bovenkant af te romen om met de opbrengsten daarvan productie aan de onderkant te verbeteren of goedkoper te maken (interne kruissubsidiëring). Dit noemen wij de Robin Hood-strategie.

Revolutie

Wij staan nog maar aan het begin van de revolutie. Marktwerking in de zorg maakt de klant koning, maar dan moeten de volgende vijf voorwaarden worden vervuld.

Vertrouw op de competentie van mondige en geëmancipeerde burgers, ook en juist in de gezondheidszorg. Naarmate het opleidingsniveau stijgt en de kenniseconomie opmarcheert, is er steeds minder behoefte aan een paternalistische overheid en aan paternalistische beleidsmakers. De betweters in Den Haag worden steeds minder serieus genomen en dat is maar goed ook.

Maak de markt transparant en zorg voor zo goed mogelijke  informatie, opdat zowel vragers als aanbieders in de zorg betere keuzen kunnen maken. Alleen dan kunnen cliënten hun echte consumentenvoorkeuren onthullen en alleen dan kunnen die dienen als richtsnoer voor het producentenaanbod. Benchmark-gegevens over wachtlijsten, succes/faal-ratio’s en andere cruciale informatie zijn eenvoudig op internet te plaatsen en bij te houden. Op deze manier kunnen cliënten alternatieven met elkaar vergelijken en in een logische voorkeursordening plaatsen.

Zorg dat er voor de cliënten ook daadwerkelijk iets te kiezen vált. Voer zo ver en zo consequent mogelijk varianten van marktwerking in de zorg: allerlei vormen van echte of quasi-concurrentie en echte of quasi-prijzen, interne markten en afrekenen op afspraak. Durf ermee te experimenteren en durf ervan te leren. Allerlei bezwaren zullen blijken te zijn gebaseerd op koudwatervrees, ideologische vooringenomenheid en zelfs plat economisch eigenbelang.

Organiseer de preventie door een specifieke prikkelstructuur op de ziektekostenverzekeringenmarkt, waarbij verzekeraars financieel gewin ontdekken en verzekerden door een bonus/malus-systeem tot gezonder leefgedrag worden verleid. Noodzakelijke voorwaarde is wel dat er voldoende concurrentie is op de ziektekostenverzekeringenmarkt; een actieve mededingingspolitiek is dan gewenst.

En het allerbelangrijkste: ontwikkel een andere rol voor de overheid. ‘Niet roeien maar sturen’ is het nieuwe parool. De overheid kan veel beter fungeren als marktmeester, proces-architect, eindregisseur en facilitator dan als dienstverlener en zorg-verlener. Dat laatste doen wij zelf wel en dat kunnen wij ook veel beter. Daar hebben wij de overheid echt niet voor nodig.

Prof. dr. J.G.A. van Mierlo,

hoogleraar openbare financiën, Faculteit der Economische Wetenschappen en Bedrijfskunde, Universiteit Maastricht

Correspondentieadres:

H.vanMierlo@ALGEC.unimaas.nl

.

Klik hier voor het PDF bestand van dit artikel