Het raadsel van de uterusextirpatie

Laparoscopische methode in Nederland weinig toegepast

Als wordt besloten om de baarmoeder te verwijderen, gebeurt dat in een Nederlands ziekenhuis doorgaans abdominaal of vaginaal. De laparoscopische methode wint maar moeizaam terrein.

De uterusextirpatie is wereldwijd de meest frequent uitgevoerde grote gynaecologische ingreep. Ongeveer 90 procent van de uterusextirpaties wordt verricht vanwege een goedaardige aandoening zoals een myomatosis uteri en dysfunctioneel bloedverlies.^1-3 Bij verschillende indicaties, waaronder prolaps, wordt voor de vaginale uterusextirpatie gekozen, mits de grootte van de uterus en de descensus dat toelaten. De abdominale verwijdering van de baarmoeder wordt toegepast bij maligniteiten, als er andere pathologie in het kleine bekken aanwezig is – zoals endometriose of adhesies – en bij uteri met onvoldoende descensus of een te groot volume voor vaginale hysterectomie. De laatste twintig jaar is de laparoscopische uterusextirpatie als alternatief in opkomst. In 1989 verrichtte Harry Reich de eerste laparoscopisch geassisteerde vaginale hysterectomie en in 1993 de eerste totale laparoscopische hysterectomie.⁴

Niet alleen internationaal varieert de frequentie en de wijze waarop de baarmoeder wordt verwijderd, maar ook op nationaal niveau en zelfs tussen specialisten in eenzelfde vakgroep. De keuze voor een bepaalde chirurgische techniek blijkt individueel bepaald te zijn. Iedere gynaecoloog hanteert andere indicaties om voor een bepaalde aanpak te kiezen, afhankelijk van zijn eigen vaardigheden en van patiëntkarakteristieken zoals grootte van de uterus, descensus uteri, extra-uteriene pelviene pathologie, eerdere pelviene chirurgie, obesitas, nullipariteit en de noodzaak voor adnexextirpatie. Het opleidingsverleden en de vaardigheden van de operateur zijn hierbij doorslaggevend.

De verschuiving van operatietechniek van open naar minimaal invasief verloopt in Nederland relatief langzaam, hoewel studies naar kwaliteit van leven, complicaties en kosten pleiten voor laparoscopisch opereren. Daarom hebben we onderzoek gedaan naar veronderstelde voor- en nadelen zoals complicaties, contra-indicaties, kosten en leercurve.

Geëigende keuze
In 2002 werd in een meta-analyse onderzocht of bij goedaardige gynaecologische pathologie de voordelen van laparoscopisch opereren vergeleken met laparotomisch opereren opwegen tegen potentiële nadelen zoals een verondersteld hoger complicatierisico.⁵ Deze studie bracht geen verschil in ernstige complicaties aan het licht en een significant lager risico op kleine complicaties bij laparoscopische chirurgie. Andere studies maken duidelijk dat obesitas, maligniteit of cardiale risicofactoren geen contra-indicatie voor laparoscopische chirurgie meer vormen.^6-12 Laparoscopie is indien mogelijk dus de meest geëigende keuze.

De verschuiving van open naar minimaal invasief
verloopt hier langzaam

In een Cochrane-review werden de drie methoden van uterusextirpatie met elkaar vergeleken.¹³ De baarmoeder werd vanwege een goedaardige aandoening verwijderd en de primaire uitkomstmaten waren het hervatten van dagelijkse activiteiten, intraoperatieve viscerale laesies, grote complicaties op lange termijn, satisfactie en kwaliteit van leven, operatieduur, intraoperatieve complicaties anders dan viscerale laesies, opnameduur en kortetermijnuitkomsten zoals postoperatieve pijn. De vaginale hysterectomie had een gelijke of significant betere uitkomst op alle uitkomstmaten dan de abdominale hysterectomie. De vaginale hysterectomie heeft – indien het technisch mogelijk is – dan ook de voorkeur boven de abdominale methode.

De laparoscopische techniek heeft statistisch significante voordelen ten opzichte van de abdominale route: snellere hervatting van dagelijkse activiteiten, minder postoperatieve pijn, minder wond- of buikwandinfecties, minder koorts of niet-gespecificeerde infecties, minder daling in hemoglobinegehalte, minder opnamedagen en een betere kwaliteit van leven zes weken en vier maanden na operatie. De laparoscopische extirpatie gaat wel gepaard met een hoger aantal laesies aan de urinewegen en een langere operatieduur (gemiddeld verschil 22,7 minuten).¹³

Leercurve-effect
Het complicatierisico lijkt samen te hangen met een leercurve-effect. In een grote gerandomiseerde studie tussen abdominale en laparoscopische hysterectomie waarin de operateurs beide ingrepen minstens 25 maal hadden uitgevoerd, werd een hoger risico op urinewegletsel gevonden in de laparoscopische arm, terwijl in studies waarin werd gekeken naar het leereffect op het complicatierisico bij laparoscopische hysterectomie juist een zeer klein risico op urinewegletsel (of andere ernstige complicaties) werd gezien bij ervaren operateurs.^14-17

In Nederland werd een gerandomiseerde studie verricht tussen abdominale en laparoscopische verwijdering van de baarmoeder met als eindpunt kwaliteit van leven op de lange termijn. Er werd gebruikgemaakt van een gevalideerde vragenlijst (RAND-36). In 2007 werden de eerste resultaten gepubliceerd na een follow-up van twaalf weken. In de laparoscopiegroep werd significant beter gescoord op de uitkomstmaat vitaliteit. Op alle andere maten waren er geen statistisch significante verschillen.¹⁸ Onlangs zijn de follow-upgegevens na gemiddeld 4,7 jaar (3,6-5,8 jaar) gepresenteerd. De respons was 83 procent (49/59); na deze termijn scoorde de laparoscopische hysterectomie significant beter op de maten vitaliteit, pijn, sociaal functioneren en fysiek functioneren.¹⁹

Kosteneffectiviteit
In een systematische review van twaalf gecontroleerde trials zijn de kosten van abdominale en laparoscopische uterusextirpaties vergeleken.⁷ Van de laparoscopische procedure zijn de directe kosten (zoals procedurekosten) hoger en de indirecte kosten (zoals opnameduur) lager dan van de open procedure. In totaal waren de kosten voor laparoscopische hysterectomie 6 procent hoger dan voor de abdominale hysterectomie. In deze review was het percentage complicaties hoger bij de abdominale hysterectomie (15,3% versus 21,7%).

De kosten van abdominale en laparoscopische verwijdering van de baarmoeder vanwege goedaardige aandoeningen in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam in 2009 zijn eveneens geëvalueerd. De vaginale hysterectomieën zijn hierbij buiten beschouwing gelaten.

De totale kosten voor een abdominale uterusextirpatie waren gemiddeld 3016,81 euro tegenover 3193,81 euro voor de laparoscopische uterusextirpatie. Dit verschil in kosten (177 euro) is verwaarloosbaar, zeker in het licht van de voordelen die eerder genoemd zijn. In een breder perspectief, als bijvoorbeeld ook de kosten voor arbeidsverzuim van de vrouw worden betrokken, valt deze vergelijking zeker gunstiger uit voor de laparoscopische hysterectomie.

Meester en gezel
Complexe laparoscopische chirurgie behoort niet tot de eindtermen van de opleiding tot gynaecoloog.²⁰ Of een aios met dergelijke endoscopische chirurgie in aanraking komt, hangt momenteel af van het aanbod in de kliniek waar hij wordt opgeleid. Opleiding en training voor ingrepen met deze moeilijkheidsgraad vinden doorgaans na de specialistische opleiding plaats aan de hand van het meester-gezelprincipe. Een ervaren laparoscopist, de mentor, begeleidt de beginnende laparoscopist, de trainee, bij indicatiestelling, de kennismaking met de apparatuur en het eigen maken van de procedure tot de leercurve doorlopen is.

Centralisatie of volume-uitbreiding per kliniek
is nodig

Volgens een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg ligt tot nu toe de verantwoordelijkheid voor het inzetten van aantoonbaar bekwame laparoscopische operateurs bij de gynaecoloog zelf en bij de raad van bestuur van het betreffende ziekenhuis.²¹ Het bijhouden van een portfolio lijkt hierbij een vereiste.

Invoering
Inmiddels is de indicatiestelling voor de laparoscopische hysterectomie duidelijk en is het indicatiegebied breder dan aanvankelijk bij de introductie van de techniek gedacht werd. De invoering van laparoscopische verwijdering van de baarmoeder in Nederland (en ook in België) verloopt langzaam, zeker in vergelijking met de invoering van minder complexe therapeutische laparoscopische gynaecologische chirurgie. Twijnstra e.a. hebben laten zien dat in 70 procent van de Nederlandse ziekenhuizen in 2007 laparoscopische uterusextirpaties werden verricht.²² Voor deze studie verstrekten 80 ziekenhuizen operatiegegevens. Opvallend was dat in 20 procent van de ziekenhuizen die deze ingreep verrichtten, bijna 50 procent van het totale aantal laparoscopische uterusextirpaties werd uitgevoerd. En in 50 procent van de ziekenhuizen werden 20 procent van alle ingrepen uitgevoerd: weinigen doen veel en velen doen weinig; een ongewenste situatie met het oog op het behoud van bekwaamheid en dus van kwaliteit en patiëntveiligheid.

Bekwaamheid bijhouden
De laparoscopische uterusextirpatie is in geïndiceerde gevallen een patiëntvriendelijk en kosteneffectief alternatief voor de abdominale uterusextirpatie. Momenteel worden gynaecologen door middel van een mentor-traineeschap of een fellowship getraind in deze ingreep en andere complexe endoscopische gynaecologische chirurgie. Na afronding van de training zijn geen eisen geregistreerd die moeten leiden tot behoud van bekwaamheid, behoudens het bijhouden van een portfolio. Het trage beloop van de implementatie van de laparoscopische uterusextirpatie betekent dat patiënten met een indicatie niet overal voor deze ingreep kunnen kiezen. Tevens moet voor patiënten, gezien de complexiteit, de leercurve en het onderhouden van vaardigheden in relatie met complicaties, duidelijk zijn of de operateur ervaren is. Centralisatie en dus doorverwijzen óf volume-uitbreiding per kliniek door striktere handhaving van de indicatiestelling is noodzakelijk.

dr. Helen S. Kok, gynaecoloog, fellow minimaal invasieve chirurgie
dr. Erica A. Bakkum, gynaecoloog, voorzitter werkgroep Gynaecologische Endoscopie en minimaal invasieve chirurgie (NVOG)

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam

Correspondentieadres: h.s.kok@olvg.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl.
Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting

• Sinds twee decennia kan de uterusextirpatie laparoscopisch worden verricht.
• Deze minimaal invasieve ingreep is een patiëntvriendelijk en kosteneffectief alternatief voor de abdominale uterusextirpatie.
• Om onduidelijke redenen wint de laparoscopische verwijdering van de baarmoeder in Nederland maar langzaam terrein.

Voetnoten

1. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr L, Garry R. Methods of hysterectomy: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2005; 330 (7506): 1478.

2. Reich H. Total laparoscopic hysterectomy: indications, techniques and outcomes. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19 (4): 337-44.

3. Garry R. The future of hysterectomy. BJOG 2005; 112 (2): 133-9.

4. Reich H, Decaprio J, Mcglynn F. Laparoscopic hysterectomy. J Gynaecol Surg 1989; 70 (3): 213-6.

5. Chapron C, Fauconnier A, Goffinet F, Breart G, Dubuisson JB. Laparoscopic surgery is not inherently dangerous for patients presenting with benign gynaecologic pathology. Results of a meta-analysis. Hum Reprod 2002; 17 (5): 1334-42.

6. Albqami N, Janetschek G. Indications and contraindications for the use of laparoscopic surgery for renal cell carcinoma. Nat Clin Pract Urol 2006; 3 (1): 32-7.

7. Bijen CB, Vermeulen KM, Mourits MJ, de Bock GH. Costs and effects of abdominal versus laparoscopic hysterectomy: systematic review of controlled trials. PLoS One 2009; 4 (10): e7340.

8. Dumont L, Mattys M, Mardirosoff C, Vervloesem N, Alle JL, Massaut J. Changes in pulmonary mechanics during laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41 (3): 408-13.

9. Dumont L, Mattys M, Mardirosoff C, Picard V, Alle JL, Massaut J. Hemodynamic changes during laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients. Obes Surg 1997; 7 (4): 326-31.

10. Kalogiannidis I, Lambrechts S, Amant F, Neven P, Van GT, Vergote I. Laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy compared with abdominal hysterectomy in clinical stage I endometrial cancer: safety, recurrence, and long-term outcome. Am J Obstet Gynecol 2007; 196 (3): 248.

11. Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. The Lancet 2002; 359 (9325): 2224-9.

12. Poindexter AN, Ritter M, Fahim A, Humphrey H. Trocar introduction performed during laparoscopy of the obese patient. Surg Gynecol Obstet 1987; 165 (1): 57-9.

13. Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev 2009; (3): CD003677.

14. Garry R, Fountain J, Mason S et al. The eVALuate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ 2004; 328 (7432): 129.

15. Brummer TH, Seppala TT, Harkki PS. National learning curve for laparoscopic hysterectomy and trends in hysterectomy in Finland 2000-2005. Hum Reprod 2008; 23 (4): 840-5.

16. Donnez O, Donnez J. A series of 400 laparoscopic hysterectomies for benign disease: a single centre, single surgeon prospective study of complications confirming previous retrospective study. BJOG 2010; 117 (6): 752-5.

17. Wattiez A, Soriano D, Fiaccavento A et al. Total laparoscopic hysterectomy for very enlarged uteri. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9 (2): 125-30.

18. Kluivers KB, Hendriks JC, Mol BW et al. Quality of life and surgical outcome after total laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy for benign disease: a randomized, controlled trial. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14 (2): 145-52.

19. Nieboer TE, Hendriks JC, Bongers MY, Vierhout ME, Kluivers KB. Quality of life after laparoscopic and abdominal hysterectomy: a randomized controlled trial with 4 years follow-up. 2011. Unpublished Work

20. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Curriculum opleiding tot gynaecoloog: Herziening Opleiding Obstetrie en Gynaecologie. 2005. Online Source

21. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Risico’s minimaal invasieve chirurgie onderschat, kwaliteitssysteem voor laparoscopische operaties ontbreekt. 2007.

22. Twijnstra AR, Kolkman W, Trimbos-Kemper GC, Jansen FW. Implementation of advanced laparoscopic surgery in gynecology: national overview of trends. J Minim Invasive Gynecol 2010; 17 (4): 487-92.