Dansen met patiënten

Een dag op de poli van neuroloog Cobie Baart

Cobie Baart is ervan overtuigd: sociaal-emotionele factoren spelen altijd mee, bij onbegrepen lichamelijke klachten maar ook bij min of meer

begrepen ziekten. Maar uit schaamte gaan veel collega’s er niet op in. ‘Ze vinden het eng of bedreigend.’

De jongeman komt een beetje bedremmeld binnen. Zijn blik glijdt over het fraaie eikenhouten bureau en de rieten stoelen. Hij neemt plaats tegenover de dokter.  Neuroloog Cobie Baart vraagt wat hem hier brengt. Een heel repertoire aan klachten: duizeligheid, lusteloosheid, hoofdpijn, slapeloosheid, en vooral ‘een gevoel van alles is anders, de dingen zijn niet echt’.

‘Derealisatie’, zegt Baart. ‘Zo noemen we dat soms. Weet je wat ik daarmee bedoel?’ ‘Ik denk het wel’, zegt de jongen zacht. ‘Het lijkt alsof alles als een film aan me voorbijgaat.’ Hij vertelt dat hij vaak bang is om flauw te vallen. Dat hij tot voor kort veel sportte, maar daar absoluut geen zin meer in heeft.

‘Denk je dat het iets ergs is?’, vraagt Baart. ‘Nou, ik denk altijd verder. Maar het is misschien wel helemaal niets.’

Baart onderzoekt hem. Dan zegt ze: ‘Je ademt verkeerd. Je hebt een verkapte vorm van hyperventilatie. Wat is de oorzaak? Is er iets gebeurd in je leven?’

Eerst rept de patiënt van een overleden collega, maar dat spoort niet met het begin van zijn klachten. Na wat heen-en-weergepraat komt de aap uit de mouw: zijn relatie is verbroken, hij heeft zijn huis moeten verkopen, en de herinnering aan een verkeersongeval dat hij jaren geleden veroorzaakte, speelt plotseling weer op. 

Baart: ‘Kun je mij geloven als ik zeg dat er niets ernstigs met je aan de hand is? Iedereen heeft wel eens periode van stress waarop je reageert zoals jij dat doet. Ik heb het zelf ook eens gehad.’ Hij: ‘Ik ben blij dat u dat zegt, want nu weet ik dat het normaal is.’

De neurologe adviseert ademhalingsoefeningen bij een Mensendieck- of Cesartherapeut. ‘Je moet een ontwikkelingshobbel nemen. Leren omgaan met verlies. Bel me over twee maanden om te vertellen hoe het met je gaat.’

Integrale kijk

De jongeman is één van de ongeveer twintig patiënten die Cobie Baart vandaag ziet in het Streekziekenhuis Midden-Twente in Hengelo. Ze heeft een wat onorthodoxe manier van werken. Ze bepleit (samen met haar collega Marten

Klaver1 2) een integrale kijk op de patiënt, vooral om deze duidelijk te kunnen maken hoe emotionele stoornissen pijn

en andere neurologische klachten kunnen veroorzaken.

Oorspronkelijk waren neurologen er trots op dat ze zo’n integrale visie hadden, weet ze. Nu zijn ze er vooral op uit de pathofysiologie van een aandoening vast te stellen om vervolgens te bepalen welke behandeling nodig is. Daar is niets op tegen, als ze maar niet denken dat we er daarmee zijn, vindt Baart. ‘Voor mij is het een ervaringsfeit dat sociaal-emotionele factoren altijd van invloed zijn, of je nu te maken hebt met een in wezen onbegrepen lichamelijke klacht of begrepen of halfbegrepen ziekten als MS of migraine. Neem MS: niet alles is een Schub en als je hem krijgt, zou het kunnen zijn dat je bepaalde grenzen hebt overschreden.’

Ze wijst op de MS-patiënte die een uurtje geleden met een soort niets-aan-de-handhouding haar spreekkamer binnenkwam, maar niettemin behoorlijk dubbelzag. ‘Die moet zich heel beroerd voelen. Ze heeft gewoon een te flinke houding; dat heb ik haar ook gezegd. Ze heeft niet voor niets dringend behoefte aan een methylprednisolonkuur.’

Ontregeld mens

Niet dat alle onbegrepen klachten uitsluitend een sociaal-emotionele oorsprong hebben. Je moet alle opties open houden, vindt Baart. Neem de man van middelbare leeftijd met klachten over zweten, en een koud en doof gevoel aan de linkerzijde van zijn lichaam. Meestal houden de klachten een minuut of twintig aan. De cardioloog heeft geen afwijkingen kunnen vinden. Sinds de man betrokken was bij twee verkeersongevallen, heeft hij problemen met zijn nek. Hij slikt slaappillen.

Baart hoort hem aan en concludeert: ‘U bent een ontregeld mens, daar passen deze klachten bij.’ Dan stelt ze weer de vraag: ‘Is er recent iets gebeurd dat daarmee verband kan houden?’ De man kan niets bedenken. ‘Ik maak me weinig zorgen over uw hersenen’, gaat Baart verder. ‘Ik zal een CT-scan laten maken en een ademhalingstest laten doen.’ Ook bij deze patiënt vermoedt zij een verkeerde ademhalingstechniek. Vooruitlopend op de uitslag van de test raadt ze oefeningen aan bij de Cesartherapeut.

Als de patiënt weg is, zegt Baart dat ze een scan laat maken om de kleine kans op een lichte vorm van epilepsie uit te sluiten. ‘Meestal klopt mijn oorspronkelijke gedachte dat er niets aan de hand is. Blijkt het anders te zijn, dan moet je eerlijk toegeven dat je het niet goed hebt gezien.’

Eerder die dag hebben zich verschillende patiënten met rugpijn gemeld. Een van hen komt vrij opgetogen binnen. Hij vertelt spontaan niet het type te zijn dat bij de pakken neerzit; hij is zeer actief en doet op advies van huisarts en fysiotherapeut veel aan sport. Hij wil zo snel mogelijk weer aan het werk. Dat moet ook wel, want hij heeft een eigen bedrijf. Maar hij vindt dat hij geen vooruitgang heeft geboekt sinds de klachten voor het eerst optraden. De opgetogenheid van daarnet was kennelijk ingegeven door de hoop dat een interventie of een ondubbelzinnig advies van de dokter de klacht binnen afzienbare tijd zou kunnen wegnemen. Baart voelt dat feilloos aan.

‘U bekijkt uw lichaam als een bouwdoos’, zegt Baart. ‘We verschuiven iets en het is weer goed.’ Ze legt uit dat een hernia in 80 procent van de gevallen vanzelf overgaat en dat als een operatie nodig is, de patiënt op de langere termijn niet per se beter af is. Dat herkent de man: zijn vader is dat ook overkomen.

Baart onderzoekt de patiënt en constateert dat zijn rug behoorlijk gespannen is. ‘Denkt u dat het iets psychisch is?’, vraagt hij. ‘Psychisch bestaat niet voor mij’, zegt Baart. ‘Ik beschouw lichaam en geest als een geheel.’ Zoals ze dat vandaag keer op keer doet, legt ze uit dat ‘gespannen-zijn’ wordt aangestuurd door processen in het brein. De dialoog die zich vervolgens ontspint tussen haar en de patiënt is exemplarisch voor haar werkwijze.

Baart: ‘U moet aardiger voor uzelf worden.’ ‘Wat bedoelt u daarmee?’

‘Ontspannen. Je kunt ook te veel willen. Zorg dat u ruimte krijgt voor uzelf. Leer te voelen dat u zich ontspant.’ ‘Maar zou het echt met spanningen te maken hebben?’ ‘Ze spelen in ieder geval een rol. Zoek uw grenzen op, speel ermee. U mag uw pijngrens best wel een beetje overschrijden, maar niet te veel.’ ‘Maar dat betekent dat ik op mijn werk de kantjes eraf moet lopen en dat kan ik niet maken.’ ‘Toch adviseer ik u drie maanden de tijd te nemen om geleidelijk aan uw opbouw te werken. Maak eens een lijstje van de dingen die u in uw leven wilt veranderen.’ ‘Iedereen zei tegen me: dat wordt een MRI-scan.’

‘Dat kan, maar is niet nodig: ik word er niets wijzer van. U heeft geen klapvoet en dat betekent dat de zenuw in uw rug niet zodanig klem zit dat u uw voet niet kunt optillen. Mijn raad blijft: verander iets aan uw leven. Daar heb ik geen foto voor nodig.’

Foto:

De Beeldredaktie, Christian vd Meij

Enge ziekte

‘Hij zal dat lijstje niet maken’, zegt Baart nadat de patiënt is vertrokken. ‘Maar dat geeft niet. Over een maand of wat zit hij hier weer en dan, na een goed gesprek, doet hij het wel. Ik denk dat ik bij mensen wakker kan roepen dat ze niet alleen moeten kijken naar hun lijf. En dat ze niet onmiddellijk moeten uitgaan van een enge ziekte. Ik ben in staat vrij snel bepaalde essentiële punten aan te stippen, waarna de patiënt de kans krijgt daarop terug te komen. “Je danst met je patiënten”, zei ooit een collega tegen me. Ik kon me wel vinden in dat beeld.’

Twintig jaar geleden, toen ze nog in opleiding was, zei een van haar supervisors eens: ‘Als jij zo met mensen blijft omgaan, loop je daar op stuk. Houd je daarom in.’ Baart: ‘Ik heb die raad nooit opgevolgd.’

Toch kent ze wel degelijk haar grenzen. Zoals bij de jonge puber die samen met zijn ouders komt. Hij klaagt over kloppende hoofdpijn en chronische moeheid. Baart ontzenuwt vrij kordaat dat het om migraine zou gaan. Het is spanningshoofdpijn. ‘Allemaal onschuldige klachten - geen ziekte’, zegt ze.

‘De jongen heeft een zeer gespannen houding, zijn nek- en rugspieren zijn stijf en dat maakt moe.’ Volgens de ouders ‘zit het kind zo in elkaar’ en is hij ‘overgevoelig voor nieuwe situaties’. 

Baart gaat hier niet op in. ‘Wanneer krijg je eigenlijk waardering?’, vraagt ze aan de jongen. Hij weet het niet. Ze zet zijn medicatie voort en hoopt dat de jeugdpsycholoog, bij wie hij al langer onder behandeling is, verder uitkomst kan bieden.

‘Ik zie veel pubers met hoofdpijn’, zegt ze later. ‘Na een goed gesprek zie je ze meestal niet meer terug.’ In dit geval zou ze de ouders willen aanspreken op hun houding jegens de jongen. Ze weet op grond van een eerder consult dat die niet goed is. Maar: ‘Ook mijn energie is beperkt. Die jongen heeft nu een uitlaat bij de psycholoog. Het is beter dat ik me inhoud.’

Schaamte

’Mijn manier van werken is misschien wel wat chaotisch’, zegt Baart van zichzelf. ‘Dat komt omdat ik medische en sociaal-emotionele aspecten afwisselend aan de orde stel. Ik scheid ze niet.’ Dat slaat aan, en niet alleen bij patiënten: ‘Van de zes co-assistenten die ik in een jaar begeleid, willen er soms wel vier neuroloog worden.’ 

Veel collega’s hebben ook oog voor de psychosociale kant van klachten. ‘Maar’, zegt Baart, ‘uit schaamte gaan ze er niet verder op in. Ze vinden het eng of bedreigend’. Soms stipt ze ook eigen ervaringen aan. ‘Dat doe ik als ik merk dat een patiënt afhaakt omdat hij niet voor psychisch wil worden versleten. Om aan te geven dat het om iets menselijks gaat.’

Heeft ze altijd zo tegen geneeskunde aangekeken? ‘Nee. Maar ik weet dat ik als kind kon voorspellen wanneer mijn moeder ziek werd. Het had alles te maken met mijn gehandicapte zusje. Was er iets met haar, dan werd mijn moeder ziek. Het was een kwestie van goed observeren. Tijdens de studie geneeskunde heb ik uiteraard veel technische bagage meegekregen. Daar was ik heel blij mee.’

Later kwam ze tot het besef dat ze mensen net zoals ze vroeger deed, goed moest observeren. Dat ze naar ze moest luisteren. ‘Ik bedoel: het is niet allemaal even hard wat we doen. Wie het anders doet voorkomen, speelt vals. Je moet oog houden voor de zachte kanten van het vak. Ik heb een patiënt meegemaakt met hersenmetastasen, die ik een aantal dagen achtereen bezocht omdat hij me zijn levensverhaal wilde vertellen. Dat was voor hem noodzaak; zo kon hij goed sterven. Ik kreeg ruzie met collega’s omdat ik de man niet ontsloeg. Hij hoorde niet meer in het ziekenhuis thuis, vonden ze. Ik wilde hem vijf dagen geven om zijn verhaal te vertellen, en dat is me gelukt. Er liggen immers mensen om onnozeler redenen in het ziekenhuis. Zo’n ervaring is een pijler voor je beroepsbeoefening.

Ze vervolgt: ‘Ik heb ooit wel getwijfeld. Halverwege mijn opleiding tot neuroloog wilde ik eruit stappen en kunstenaar worden. Nu ben ik daarvan af. Ik heb mijn balans gevonden. Ik denk niet meer dat je voor alles een verklaring moet hebben, dat daar je macht of je gezag als medicus van afhangt. Dat vind ik misplaatste arrogantie.’ Tegen een jonge patiënt met rugklachten zei ze het vanochtend nog: ‘Er is helaas geen simpele oplossing.’ Waarop de patiënt verzuchtte: ‘Dat het zo ingewikkeld in elkaar kan zitten.’

Bij het afscheid zegt Baart: ‘Ik geniet van zo’n dag als vandaag. Ik word daar niet moe van. Maar let op, het klinkt misschien hard: ik ben betrokken, maar uitsluitend zolang ik iemand zie. Daarna is het voorbij. Ik neem niets mee naar huis.’

Referenties

1. Klaver MM, Baart JC. Effectieve hulp aan somatiserende patiënten. Medisch Contact 2000; 55 (46): 1647-9.  2. Klaver MM, Baart JC. Het limbische systeem, een mogelijke verklaring voor onbegrepen lichamelijke klachten. Huisarts en Wetenschap 2003; 46: 611-3.