Verspilde moeite

Invoering van het DBC-systeem is overbodig

Met superlatieven als 'transparantie', 'marktwerking' en 'loon naar werken' wordt de DBC-systematiek aangeprezen. Ten onrechte. Niet alleen zal het systeem die mooie woorden niet kunnen waarmaken, het is ook helemaal niet nodig om iets nieuws te bedenken: met de bestaande CTG-tarieven, mits herijkt, kan het doel veel eenvoudiger worden bereikt.

Het zorgbeperkende budgetsysteem als financiering voor ziekenhuizen en medisch specialisten is niet langer te handhaven. Het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) betaalt de zorgverleners niet uit op basis van werkelijke kostprijzen, maar op basis van budgetparameters volgens een ingewikkelde rekenmethode die alleen het CTG zelf begrijpt. De richtlijnen en instructies veranderen per jaar, soms met terugwerkende kracht. Vergoeding en geleverde prestatie hebben niets meer met elkaar te maken.

We moeten terug naar een vraaggestuurde zorg en een vergoeding van de zorgproducten tegen reële kostprijs. Om iets aan de wachtlijsten - onze nationale schande - te kunnen doen, moet de budgettering van medisch specialisten en ziekenhuizen worden losgelaten. De Wet Tarieven Gezondheidszorg dient te worden aangepast, evenals de regelzucht van het CTG, dat de kosten van beleid, beheer en administratie oncontroleerbaar deed stijgen en doelmatig werken eerder bestraft dan beloont.

Of de diagnose-behandeling-combinatie (DBC) een goed alternatief is, is maar de vraag. Met superlatieven als 'transparantie', 'marktwerking' en 'loon naar werken' wordt de DBC aangeprezen. Maar klopt dat allemaal? Enkele aspecten van de invoering van de DBC zijn zeker positief te noemen. Een aantal andere, onderbelichte, aspecten heeft zulke negatieve gevolgen dat politiek Den Haag zich ernstig moet afvragen of dit wel de bedoeling is.

In elke DBC wordt straks omschreven wat een patiënt met een bepaalde diagnose aan zorg krijgt en wat de kosten zijn. Apart vermeld worden het honorarium van de medisch specialist en de kosten van het ziekenhuis, waarin vele tientallen bedrijfskosten worden opgenomen, zoals operatiekamer, laboratorium, verbandmiddelen en personeel. Als we de DBC ontleden, kunnen we precies zien welke kosten worden gemaakt en wat de prijs is voor elk onderdeel.

Overheid en verzekeraars kunnen zien waar elke cent blijft en de zorgverzekeraars hopen via marktwerking de goedkoopste producten te kunnen inkopen.

Maar dan gaat het mis. Besloten wordt om de duizenden bekende diagnoses met de daarbij behorende CTG-codes te clusteren in enkele honderden DBC's. Hiermee wordt alle beoogde transparantie tenietgedaan.

Transparantie

Duizenden diagnoses terugbrengen tot honderden DBC's betekent dat er straks voor een groot aantal behandelingen geen DBC-codes meer bestaan en dat moet worden aangehaakt bij een nabijgelegen code. Aan elke DBC-code hangt een prijskaartje. Dat niet wordt gekozen voor een code die minder opbrengt dan in feite is gepresteerd maar voor een code die meer opbrengt, is niemand kwalijk te nemen. Creatief declareren. Frauderen mag je het niet noemen, want door het opgelegde systeem kan het gewoon niet anders. Bijkomend gevolg is dat op basis van de beperkte DBC-codering in een veel gevallen niet meer is na te gaan wat er is gedaan. En dat is toch de bedoeling.

Stel, we berekenen voor elk pak melk wat het heeft gekost aan voer voor de koe, loon voor de boer, transport, opslag en verwerking, verwarming in de fabriek, et cetera: een geweldige hoeveelheid werk en vooral veel extra kosten. Goed voor heel wat nieuwe banen, maar niet goed voor de prijs van dat pak melk. Maar wat hebben we eraan om dat allemaal te weten? En is de consument wel geïnteresseerd in al die gegevens? Daarnaast kun je op de kassabon van de supermarkt precies zien wat er is aangeschaft. Vele duizenden producten (lees: CTG-codes) zijn mogelijk. Stel dat er wordt geclusterd in 'zuivelproducten', 'groenten en fruit' en dergelijke, dan is op die kassabon vaak niet meer na te gaan wat er precies is gekocht. Alle transparantie is verdwenen. Inzicht en controle worden vrijwel onmogelijk.

Het is nog niet zo lang geleden dat er geen CTG-tariefcodes bestonden voor particuliere patiënten. De tarieven bestonden toen ook uit clusters van ingrepen. De overheid schafte dit clustersysteem af omdat het niet transparant was en uitnodigde tot creatief declareren en fraude. Sindsdien geldt ook voor particuliere patiënten de CTG-systematiek. Met het invoeren van de DBC gaan we terug naar die oude clustering. De reden die hiervoor wordt gegeven is het 'vergroten van de transparantie'. Wie hiervan nog iets begrijpt, mag het zeggen.

 Typeringslijst KNO

Marktwerking

Enkele jaren geleden was 'marktwerking' het toverwoord. Inmiddels weten we dat marktwerking niet opgaat in de gezondheidszorg, tenzij alle tarieven worden vrijgegeven. Hoe moet je je marktwerking voorstellen? Gaan alle ontstoken blindedarmen dan naar Groningen en alle flaporen naar Maastricht omdat het daar goedkoper is? Onzin natuurlijk. De goedkoopste ziekenhuizen worden de norm en andere ziekenhuizen worden onder druk gezet om hun zorgproducten net zo goedkoop te maken.

Op het honorarium van de specialist, de directeur of het overige personeel zal niet worden gekort. Wel op de kunst- en hulpmiddelen (goedkopere tweede keus) en op posten als verzorging, onderhoud en schoonmaak. Kwaliteitsverlies is het gevolg en dit kan niet de bedoeling zijn.

Marktwerking is ook een illusie omdat er verschillen zullen blijven in (DBC-)kostprijzen tussen grote en kleine ziekenhuizen. Het is bekend dat de gedwongen fusies van ziekenhuizen - geen (nieuw)bouw zonder fusie - hebben geleid tot een stijging van kosten en een sterk verminderde productie. Grote ziekenhuizen kosten meer en produceren relatief minder. Gaan de zorgverzekeraars straks alleen contracten afsluiten met de kleine ziekenhuizen omdat ze goedkoper kunnen produceren en staan de grote ziekenhuizen straks leeg? Hoezo marktwerking?

Loon naar werken

De Orde van Medisch Specialisten hoopt met de DBC een gelijk uurloon voor allen te realiseren. Een inkomensharmonisatie waarbij met behoud van dezelfde werklast de ene helft van de medisch specialisten inkomen inlevert ten behoeve van de andere helft. Geen wonder dat voor- en tegenstanders van dit plan elkaar vooralsnog in evenwicht houden. Alvorens het zo ver kan komen, moet nog een aantal zaken worden geregeld, zoals een zorgvuldig en geleidelijk toegroeitraject dat rekening houdt met de legitieme belangen van alle medisch specialisten.

Om dit doel van de Orde te bereiken is de DBC echter niet nodig. Als het uurloon eenmaal is geaccepteerd en vastgesteld, kan het hele honorariumdeel uit de DBC in de CTG-systematiek worden ingebouwd en uitgebouwd, zodat het alle diagnoses en verrichtingen omvat. Voor de medisch specialisten maakt het niets uit of honorering plaatsvindt via de DBC-systematiek of via het vertrouwde CTG-systeem. Voor de totale zorgsector echter wel: het CTG-systeem is echt transparant, veel goedkoper en kost minder tijd.

Kosten

Op het moment dat de eerste DBC totstandkomt, is die reeds verouderd. De loonkosten stijgen, de prijzen van gas en elektra zijn aan fluctuaties onderhevig, et cetera. Bovendien is er zoiets als inflatie. De DBC heeft tot nu toe een vermogen gekost aan geld en tijd. Er zijn veel functionarissen en nieuwe automatiseringssystemen bijgekomen. En nog steeds zijn er talloze tekortkomingen in de DBC-systematiek én in de registratie, waarvan er een aantal bewijsbaar onoplosbaar is. Leg het oor maar eens te luisteren op de werkvloer. Veel medisch specialisten vullen maar wat in om er vanaf te zijn. Het systeem is veel complexer dan het CTG-declaratiesysteem en vergt veel meer handelingen van de medisch specialisten en het secretariaat. Allemaal tijd die ten koste gaat van de zorg. Bovendien blijft de toegezegde ondersteuning door de ziekenhuizen en automatiseringsafdelingen ver onder de maat. Miljoenen heeft het reeds gekost en nog steeds werkt het niet.

Na invoering van de DBC moet er bovendien een enorm controleapparaat worden opgericht om de complexe DBC- onderbouwing te controleren en liefst jaarlijks te herijken. Een onmogelijke opgave. Ieder kent de bureaucratische hindernissen bij het wijzigen van slechts één parameter: het CTG-tarief. Het is uitgesloten dat dit straks wel mogelijk is bij een veelvoud aan parameters per DBC.

Al deze investeringen gaan ten koste van de zorgverlening zelf en de miljoenen verdwijnen in de bodemloze put van de post 'beleid, beheer en administratie'. Er kan geen patiënt extra worden geholpen door de invoering van de DBC. Integendeel.

In het kader van de noodzakelijke bezuinigingen voor de komende jaren van het nieuwe kabinet, is er met een correctie op deze Paarse DBC-erfenis veel te besparen.

Verrichtingensysteem

Het CTG-declaratiesysteem is nog steeds het beste systeem dat tot nu toe is ontwikkeld. Er wordt betaald voor wat is geleverd, zowel aan de dokter als aan het ziekenhuis. Loon naar werken en boter bij de vis. Er is sprake van maximale transparantie, inzichtelijkheid en controleerbaarheid. Ook tijdens de huidige lumpsumafrekeningen worden alle prestaties van medisch specialisten nog steeds volgens het CTG-codesysteem gedeclareerd. Het systeem is dus nog springlevend, maar wel voor verbetering vatbaar.

Kenmerkend voor het beleid van Paars is dat het zich als er in een systeem knelpunten zaten, niet beperkte tot het oplossen van die knelpunten maar meteen alles overboord gooide en totaal iets nieuws (de DBC) verzon. Het gevolg is dat alles wat voorheen goed verliep nu ook niet meer werkt.

Natuurlijk zijn er tekortkomingen in het CTG-verrichtingensysteem, maar die hebben te maken met de bureaucratische hindernissen om tarieven te herijken en aan te passen aan de voortschrijdende ontwikkeling in de geneeskunde. Daardoor zijn tarieven veeleer gestoeld op historische waarden in plaats van op feitelijke inspanning en tijdbesteding. Gezien de jarenlange strafkortingen op de tarieven wegens het behandelen van te veel patiënten en het daardoor overschrijden van het budget hebben de CTG-tarieven niets meer te maken met loon naar werken. Herijking is een noodzaak.

Met die noodzakelijke herijking en het bereiken van loon naar werken heeft de Orde reeds een begin gemaakt. De uitkomst hiervan is veel gemakkelijker in te passen in het verrichtingensysteem van nu. We kunnen beter onze energie hierin steken in plaats van ons te storten in een onbekend, veel te duur DBC-avontuur met een volstrekt onzekere uitkomst.

Niet nodig

Argumenten als transparantie, betere marktwerking en herijking van tarieven als gevolg van invoering van de DBC gaan niet op. Alleen het invoeren van een DBC voor elk van alle duizenden bestaande diagnoses en behandelingen maken de DBC transparant. Het ontwikkelen, invoeren en controleren van al die gegevens kost echter een vermogen. Daarmee schiet de overheid haar doel volledig voorbij.

De consument (patiënt) is alleen geïnteresseerd in een snelle behandeling van de beste kwaliteit. Hoeveel euro er in elke DBC zit voor gas, elektra en schoonmaak, interesseert geen enkele patiënt. Voor de geïnteresseerden kunnen dezelfde gegevens ook worden aangeleverd via de jaarlijkse exploitatiebegrotingen van de ziekenhuizen. Daar is geen DBC voor nodig.

De DBC is ook niet nodig om de door de Orde gewenste harmonisatie van inkomens en herijking van onze geleverde prestaties te realiseren. Alle uitkomsten van de herijking waaraan nu wordt gewerkt en die op basis van een realistisch uurloon moeten leiden tot nieuwe tarieven, kunnen zo worden ingebed in het bestaande CTG-systeem. Iedereen kent het, de administraties werken er al jaren mee, het is goedkoper, transparant en controleerbaar.

We hebben het al zo vaak ervaren. Je ziet het gebeuren, je weet dat het fout gaat, de minister weigert consequent te reageren op bezorgde brieven uit het veld en vervolgens doet niemand iets. Het is precies zoals Agnes Kant van de Socialistische Partij onlangs schreef over de DBC: 'Helaas heb ik al vaker gemerkt dat een rijdende trein stoppen politiek vaak onbespreekbaar is, helaas ook als de trein de verkeerde kant op rijdt.' Dus dames en heren politici: de noodrem.

dr. H.F. Aarts,
plastisch chirurg

 

Correspondentieadres: hf.aarts@wxs.nl

SAMENVATTING

l Door clustering van de DBC wordt de transparantie tenietgedaan.

l  Het argument van betere marktwerking met de DBC klopt niet.

l Om herijking van tarieven te bereiken is de DBC niet nodig.

l De kosten van de DBC wegen niet op tegen de mogelijke baten.

l Het beste alternatief voor de DBC is het CTG-systeem.

Brieven

Verspilde moeite, G.T. Zitman, KNO-arts

 Het betoog van collega H.F.Aarts in MC34 van 23 augustus 2002 over de Diagnose -Behandeling-Combinatie onderschrijf ik volledig.

De DBC systematiek is in de praktijk omslachtig,ingewikkeld ,tijd- en energie-vretend ,onwaarachtig, ondoordacht en allesbehalve transparant.

In mijn vakgebied komt het regelmatig voor dat aan een bejaarde patient met chronische buikklachten, na wat onderzoek alle volgende DBC codes kunnen worden toebedeeld : 1.diverticulosis coli;2.chronische obstipatie, 3.hemorrhoiden/protologie,4.hiatus hernia met refluxziekte ,5.adenomateuze colonpoliepen 6.abdominale littekenbreuk;om nog maar te zwijgen van de bijkomende diagnosen als 7..hypertensie,8..diabetes mellitus.9.coronarialijden 10.depressie

In de praktijk zou volstaan worden met 1 of 2 DBC nummers ;de vlag dekt de lading dan niet, de tijdsinspanning per consult is niet in overeenstemming met de aan de DBC gekoppelde.Als patient onder controle blijft voor enkele aandoeningen, maar andere DBC,s kunnen worden afgesloten , wordt het helemaal ingewikkeld.

Hierbij blijkt de ondersteuning bij de registratie op de werkvloer onvoldoende, de mogelijkheden om de gegevens geautomatiseerd aan te leveren schieten tekort.

Er is in Nederland met de DBC net zoiets aan de hand als met de Betuwelijn: ingrijpend in het landschap,duur,parallel aan bestaande structuren,overbodig en zonder aansluitingen op het bestaande systeem.

Den Haag ,6 september 2002