Grenzenloos informeren

Patiënten moeten horen van alternatieven in het buitenland

Door de lange wachttijden kunnen patiënten vaak niet tijdig worden geholpen, met - soms onomkeerbare - gezondheidsschade als gevolg. Het zou dan ook van goed hulpverlenerschap getuigen om patiënten erop te wijzen dat zij ook in het buitenland kunnen worden behandeld.

De wachttijden in de gezondheidszorg kunnen leiden tot onvrede bij patiënten,1 maar ook tot gezondheidsschade. Dit laatste werd recent nog eens benadrukt toen bekend werd dat in Nederland als gevolg van wachttijden jaarlijks vijf patiënten met nek-, hals- of hoofdtumoren overlijden.2

In het nabije buitenland zijn wachtlijsten een vrijwel onbekend fenomeen. Vooral in België hebben zorgaanbieders voldoende capaciteit om ook buitenlandse patiënten van dienst te kunnen zijn, zonder dat dit nadelige gevolgen heeft voor de binnenlandse zorgconsumenten. Grensoverschrijdende zorg kan derhalve een oplossing bieden voor de Nederlandse patiënten.3 Om deze reden gaan Nederlandse ziekenfondsen in toenemende mate over tot het contracteren van Belgische zorgaanbieders ten behoeve van hun cliënten. Gedeeltelijk hangt dit ook samen met Europese regelgeving die de vrijheid tot grensoverschrijding verruimt.3 

Gegeven de inrichting van het Nederlandse zorgstelsel is het niet zo vreemd dat in de discussie betreffende de mogelijkheden van buitenlandse zorg het ziekenfonds een centrale rol wordt toegedicht. De vraag is echter of hier ook niet een taak voor de hulpverlener ligt. Zou op Nederlandse hulpverleners niet de plicht kunnen rusten hun patiënten te wijzen op behandelingsmogelijkheden in het buitenland? 

Goed hulpverlenerschap

De Wet inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) stelt zware eisen aan de informatieplicht van de hulpverlener (artikelen 7: 447-468 BW). Hij moet zijn patiënt zo informeren dat deze een weloverwogen beslissing kan nemen aangaande zijn geneeskundige behandeling. Maar meer dan het recht van individuele zelfbeschikking staat het gezondheidsbelang van de patiënt voorop. Gezondheid is het grote goed dat door de geneeskundige behandelovereenkomst wordt gediend.

Stel een hulpverlener heeft een patiënt gediagnosticeerd en is gedwongen deze voor behandeling op een wachtlijst te zetten, terwijl hij weet dat de wachttijd afbreuk zal doen aan de gezondheid van de betrokken patiënt. Uit hoofde van zijn goed hulpverlenerschap (artikel 7:453 BW) is de hulpverlener natuurlijk gehouden de behandeling van deze patiënt voorop te stellen, maar stel nu dat dat geen optie is, bijvoorbeeld omdat dan schade zou worden toegebracht aan de gezondheid van anderen op de wachtlijst. Is dan de hulpverlener verplicht de mogelijkheid tot grensoverschrijding en dus verkorting van wachttijd te opperen?

Het antwoord luidt: ja, in beginsel wel. De patiënt dient te worden gewezen op de mogelijkheid zich tot een buitenlandse hulpverlener te wenden, aangezien binnen het Nederlandse kader een tijdige behandeling naar verwachting niet kan worden geboden. In het voorbeeld van de nek-, hals- en hoofdtumoren was het een vorm van goed hulpverlenerschap geweest indien de behandelende artsen in een vroegtijdig stadium het risico van op behandeling wachten kenbaar hadden gemaakt aan de betrokken patiënten.

Dus als wachttijd een integraal onderdeel vormt van de behandeling, moet de patiënt op de negatieve bijwerkingen van deze wachttijd worden gewezen. Aangezien er een duidelijk alternatief voorhanden is, namelijk een buitenlandse behandeling, dient de patiënt, volledig geïnformeerd, tussen deze beide alternatieven te kunnen kiezen.

Analogie
Een dergelijk grensoverschrijdend doorverwijzingsysteem heeft tevens een analogie met het huidige medisch doorverwijzen. Indien een andere hulpverlener beter de zorg voor een bepaalde patiënt kan verzorgen, moet een goede hulpverlener een dergelijke patiënt doorverwijzen. Een dergelijke redenering gaat ook op voor grensoverschrijdend verwijzen, waarbij een buitenlandse hulpverlener een patiënt beter, want sneller, kan behandelen. De eed van Hippocrates is in ieder geval internationaal genoeg.

Normen

Een vraag blijft echter wel, wanneer een hulpverlener moet wijzen op de mogelijkheid van grensoverschrijding. De zogeheten Treeknormen voor maximaal aanvaardbare wachttijden in de zorg kunnen hierbij een belangrijke rol spelen. Op dit moment worden die normen in veel gevallen overschreden.4 Voor die specialismen waarin overschrijding van de Treeknormen wordt verwacht voor individuele patiënten lijkt de informatieplicht voor hulpverleners met name relevant. Hulpverleners zijn gehouden deze overschrijding vroegtijdig aan patiënten te melden, zodat dezen, indien gewenst, zich bij een buitenlandse hulpverlener kunnen vervoegen.

Een overschrijding van de hier als maximaal aanvaardbaar aangemerkte wachttijd kan ook de ziekenfondsen in Europees rechtelijke context verplichten om grensoverschrijdende zorg te vergoeden.3 Juist de informatie en inschatting door medici betreffende de tijdigheid van hier geleverde zorg kan in dat kader doorslaggevend zijn.

Men kan dus stellen dat de informatieplicht van hulpverleners geldt voor alle gevallen waarin wachten onaanvaardbare gezondheidsschade kan opleveren. Hierbij is een verdere specificatie van aanvaardbare wachttijd per aandoening gewenst.

Voordelen

Wellicht oogt het bovenstaande een wat gezochte oprekking van de informatieplicht van artsen. Echter, behalve het feit dat een dergelijke plicht in het kader van grensoverschrijding ook juridisch steekhoudend kan zijn, kleven er belangrijke voordelen aan.

Meestal kan al direct na de diagnose worden bezien of een patiënt wel of niet binnen de aanvaardbare wachttijden kan worden geholpen. Reeds dan kan de mogelijkheid van grensoverschrijding worden besproken. Nu zullen veel patiënten zich pas tijdens de wachttijd - voornamelijk als deze langer gaat duren -  afvragen hoe een verkorting valt te bewerkstelligen. Tegen die tijd is het afreizen naar het buitenland relatief onvoordelig, omdat de wachttijd hier al gedeeltelijk is verstreken en diagnostische tests elders opnieuw moeten worden uitgevoerd. Er kan dan al sprake zijn van (onomkeerbare) gezondheidsschade.

Voor hulpverleners is het schrijnend om te moeten zien hoe patiënten tijdens het wachten - soms onomkeerbare -gezondheidsschade oplopen. Hoewel ze bij voorkeur deze patiënten tijdig zelf zouden behandelen, lijkt doorverwijzen naar snellere, buitenlandse hulpverleners een goed alternatief. 

Ten slotte kan juist de aanbeveling van een arts een reden zijn om daadwerkelijk over de grens zorg te consumeren, al heeft dit vaak ook niet de eerste voorkeur van patiënten. Voor verzekeraars kan juist de constatering van een hulpverlener dat een tijdige behandeling hier niet kan worden geboden, een (dwingende) reden zijn om over te gaan tot vergoeding van grensoverschrijdende zorg. 

Informatieplicht

Al met al lijkt het zeer gewenst en voor de hand liggend dat de informatieplicht van de hulpverlener zo wordt uitgelegd dat ook het wijzen op buitenlandse alternatieven er een normaal onderdeel van wordt.

Zolang de wachttijd nog boven de aanvaardbare norm ligt, kan op die wijze onnodige gezondheidsschade worden vermeden. En juist het vermijden en verhelpen van gezondheidsschade is de centrale taak van goede hulpverleners. Die taak is grenzenloos.

dr. W. Brouwer,

universitair docent gezondheidseconomie

drs. X. Koolman,

wetenschappelijk onderzoeker

mr. dr. drs. M. Buijsen

universitair docent gezondheidsrecht

instituut Beleid en Management Gezondheidszorg,
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

Correspondentieadres:

brouwer@bmg.eur.nl

 Referenties

1. Loon L van, Horstman K, Houtepen R. Wachten met smart. Medisch Contact 2000; 55 (44): 1554-6.  2. Zie onder meer Handelingen II 2001/2002: 4978.  3. Brouwer WBF, Exel NJA van, Hermans HEGM, Stoop AP. Should I stay or should I go? Waiting lists and cross-border care in the Netherlands. Health Policy (in press)  4. Friele R, Dane A, Andela M. Wachten duurt lang. Medisch Contact 2000; 55 (14): 542-4.

SAMENVATTING

l Nu de wachttijden in Nederland gezondheidsschade en zelfs vermijdbare sterfte tot gevolg hebben, rijst de vraag of de informatieplicht van hulpverleners niet moet worden uitgebreid met het wijzen op behandelings-

alternatieven in het buitenland.

l Aan de geneeskundige behandelingsovereenkomst ligt het intrinsieke goed van de gezondheid ten grondslag. Dit betekent dat een informatieplicht in de hierboven geschetste zin inderdaad aanwezig mag worden geacht indien de hulpverlener gezondheidsschade kan voorzien en hij weet heeft van alternatieven over de grens.

l De Treeknormen kunnen hierbij houvast bieden.

Brieven

Grenzenloos informeren, M.R.M. van Philips, huisarts in opleiding

Ik wil graag kort reageren op het artikel van W. Brouwer et. al.: "Grenzenloos informeren  in MC van 27 september 2002, 57ejaargang nr. 39.

In het artikel over Grenzenloos informeren stelt dhr. Brouwer dat de WGBO ook inhoudt dat patiënten met ernstige ziekten die op wachtlijsten komen het recht hebben om door artsen geïnformeerd te worden over de nadelen van wachten en de mogelijkheden van snel behandelen in het buitenland. Ik zou graag aan dhr. Brouwer willen vragen hoe hij het dan ziet gebeuren dat artsen op de hoogte blijven van plaatsen waar ze behandeld kunnen worden in het buitenland. Weer meer administratie voor artsen erbij, dus ook meer wachttijden, terwijl we daar net vanaf willen. Trouwens is het wel terecht om dergelijke informatieplicht geheel op het bordje van de arts te leggen? Is het niet de verantwoordelijkheid van de verzekeraars om dit te regelen? Immers, een patiënt zal niet volstaan met alleen de melding dat hij of zij maar hulp in het buitenland moet gaan zoeken. Die willen ook weten waar en hoe. Dus toch een taak voor zorgverzekeraars om zulks te coördineren. Dan hoeft de arts alleen te verwijzen naar een centraal meldpunt hierover. En wie informeert de patiënten over het feit dat ze in buitenlandse ziekenhuizen gevaar lopen MRSA te importeren en dat dragers van die bacterie 6 maanden persona non grata zijn in Nederlandse ziekenhuizen? Of is daar nog niet aan gedacht?