Ontregelde functies

Somatoforme stoornissen als een biologische reactie op stress

'Klachten als RSI en whiplash zijn te verklaren als een reactie van het lichaam op gevoelens van machteloosheid of stress. ‘Allerlei endocriene en autonome functies zijn ontregeld’, zegt de Utrechtse psychiater Frank Koerselman, die stellig gelooft dat ‘onbegrepen’ symptomen een syndroom vormen. Ook zijn Leidse collega Frans Zitman ziet samenhang: ‘Het gaat hier vermoedelijk om een ontregeling van de HPA-as.’

Gevoelens, zegt de beroemde Amerikaanse neuroloog Antonio Damasio, komen voort uit gebeurtenissen in het lichaam die we waarnemen in de hersenen. Maar gevoelens kunnen ook berusten op pseudowaarnemingen. De bijbehorende lichamelijk gebeurtenissen hebben zich in dat geval niet voorgedaan. Ook in dat geval hebben ze wel degelijk een substraat: in het brein. Damasio spreekt niet over somatisatie of over somatoforme stoornissen (met andere woorden: over zogeheten substraatloze aandoeningen), maar het is duidelijk dat in deze redenering eigenlijk geen plaats is voor klachten zonder substraat.

De Utrechtse hoogleraar psychiatrie Frank Koerselman is het hiermee eens: ‘Dat er wel in die termen wordt gesproken, komt omdat we in de geneeskunde van alledag - dus niet in het wetenschappelijk onderzoek - nog altijd worden gehinderd door de oneigenlijke scheiding van lichaam en geest. De collega’s die up-to-date zijn, hebben die tegenstelling overwonnen: zij beschouwen de psychiatrie als een hersenspecialisme. Stoornissen in de mentale functies vormen het object van de psychiatrie. Men kan daar weliswaar heel goed over spreken in psychologische termen als ‘associëren’, ‘attribueren’, of ‘conditioneren’, maar dat neemt niet weg dat de psychiatrie in de grond van de zaak een neurowetenschap is.

‘Minstens even belangrijk is het dualisme ziek-gezond. In het algemeen is men tegenwoordig geneigd ‘gezondheid’ te definiëren zoals de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) dat doet: “a state of complete physical, mental and social well-being”. Iedereen snapt dat dit onzin is, zo gedefinieerd is elk mens ziek, althans nooit voor langere tijd gezond. Het is een notie die helaas ook onder artsen heeft postgevat, en die ertoe heeft geleid dat er lichamelijk altijd wel iets is te vinden waarmee de diagnose van een aandoening valt te legitimeren. Een carnitine-afwijking promoveert de a-specifieke klachten bij wijze van spreken tot ziekte. Men beseft te weinig dat de relevante discussie moet gaan over de vraag: welke beperkingen zijn er?’

Blackbox-denken

Maar dat is niet alles. De laatste decennia, constateert Koerselman, worden ziekten minder pathogenetisch en meer klinisch-epidemiologisch omschreven. ‘Niet zonder reden overigens: tal van pathogenetische veronderstellingen waren onhoudbaar en het verdedigen van de effectiviteit van medicatie of vormen van psychotherapie op pathogenetische gronden bleek  niet gemakkelijk te zijn. Dat heeft geleid tot blackbox-denken: er is input en output, maar wat ertussenin gebeurt, is onduidelijk. Ergo, ziekten worden niet langer beschouwd als een ontregeling van een biologisch systeem, maar vallen min of meer samen met lijden.

‘Daarmee is de klacht, het subjectieve element, haast identiek geworden aan ziekte. Maar vanuit een biologische optiek is dat natuurlijk onzinnig. Als er weefselbeschadiging is, heb ik pijn: dus pijn is gezond; wat niet gezond is, dat is die beschadiging. Hetzelfde geldt voor koorts. De signaalwaarde is zinvol en heeft een aanpassingsfunctie. Maar zo kijken mensen daar niet meer naar. Die klacht moet weg, vinden ze.

‘Vertaal die opvatting nu eens naar mentale functies, dan zie je eenzelfde proces. Verkeert een mens in gevaar, dan wordt hij angstig. Verkeert een mens in een situatie van machteloosheid, dan kunnen er depressieve klachten ontstaan. Ook die mentale fenomenen hebben een biologische betekenis. Die negatieve emotionele belevingen kunnen op dezelfde manier als pijn en koorts een signaal zijn. Er is pas sprake van ziekte als die reacties zonder voldoende aanleiding optreden, of als de patiënt niet in staat is de aanleiding onder controle te krijgen, zodat er vervolgens voortschrijdende schade kan optreden.’

Veel patiënten met onverklaarde lichamelijke hebben een ziektebeleving waarbij deze processen verstoord zijn, aldus Koerselman. ‘Hun lichamelijke sensaties kunnen heel goed reëel zijn, maar waar het om gaat is of die worden versterkt. Een voorbeeld: het is goed mogelijk dat je achter de computer nek-, pols- of armpijn kunt oplopen, en dat je wat dat aangaat overbelast kunt raken. Maar sommige mensen raken excessief gefocust op hun klachten en gaan in termen van alles of niets denken: “Eerst moeten de klachten weg, dan ga ik er weer over denken om aan het werk te gaan.” Maar die klachten zullen niet helemaal weggaan. Deze mensen hebben het gevoel dat ze in hun territorium, in hun autonomie worden bedreigd. Er overkomt ze iets wat ze niet hebben gewild, wat ich-fremd is. Het is een soort aanval. Mensen die daar gevoelig voor zijn, lopen een groot risico op het krijgen van een somatoforme stoornis.’

Vals-positief

Ook de manier waarop (sommige) artsen onbegrepen lichamelijk klachten benaderen, vraagt om fundamentele kritiek, vindt Koerselman. ‘Ik heb er ernstig bezwaar tegen als geneeskunde als hulpverlening of als zorg wordt geafficheerd. Ik ben een voorstander van een nauwe definitie van de geneeskunde en van de taken van de dokter. Ziekte is, zoals gezegd, een ontregeling van biologische systemen en het is de taak van de dokter dat weer te herstellen dan wel de gevolgen daarvan te verzachten. Natuurlijk moet een arts warm, menselijk en betrokken zijn: maar dat geldt naar mijn mening voor iedereen die in een interpersoonlijke context werkt. Dokters moeten zich niet op de borst kloppen dat zij in dat opzicht zo bijzonder zijn. Natuurlijk is het respectabel de klachten van patiënten te eerbiedigen, ze niet ter discussie te stellen. In het verlengde daarvan zie je dat veel artsen het belangrijk vinden geen vals-negatieve diagnosen te missen. Ik ben geneigd bij a-specifieke klachten een andere afweging te maken. Ik kijk vooral naar het risico op een vals-positieve diagnose. Reinders heeft dat in de MC-reeks voortreffelijk weergegeven in zijn artikel over whiplash. De dokter stelt zijn ‘diagnose’ en onderschat vervolgens de iatrogene werking, de kracht van de suggestie die van de diagnose uitgaat. Patiënten gaan ernaar leven. Soms heeft dat te maken met ziektewinst, maar dat hoeft niet eens. De patiënt denkt: als de dokter zegt dat ik een beschadiging heb opgelopen, dan is dat ook zo.’

Tuchtcollege

Koerselman wijst in dit verband op het door hem al eerder bekritiseerde rapport van de Gezondheidsraad over RSI. Volgens hem had de Gezondheidsraad op basis van de bestaande kennis ook kunnen concluderen dat ‘RSI’ geen diagnose is. Zelf onderscheidt hij binnen de definitie van de Gezondheidsraad vier groepen van ‘RSI’-patiënten. Groep één bestaat uit patiënten met een aantoonbare lichamelijke afwijking, zoals het carpaletunnelsyndroom. Groep twee lijdt eigenlijk aan een psychiatrisch somatoforme stoornis. De derde groep patiënten heeft klachten die een uitdrukking zijn van stress of overbelasting: zij lijden aan een zogenoemde aanpassingsstoornis. Ten slotte is er nog een restcategorie: bij hen, zegt Koerselman, zijn de klachten geen uiting van ziekte. Die categorie mag daarom niet worden aangeduid met het begrip ‘RSI’ en zou daarom ook niet in aanmerking moeten komen voor een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Kortom: RSI is volgens de psychiater in de praktijk een onbruikbaar begrip.

Het is geen populaire opvatting, weet hij. Gelijksoortige opvattingen over whiplash brachten de afgelopen jaren patiënten ertoe een klacht tegen Koerselman in te dienen bij het Medisch Tuchtcollege. Dat stelde hem overigens in het gelijk. Hangende die zaak heeft Koerselman zich echter niet gemengd in het debat over a-specifieke aandoeningen: ‘Als het de bedoeling is geweest mij de mond te snoeren, dan heeft dat dus deels wel gewerkt.’ 

Koerselman heeft herhaaldelijk pogingen in het werk gesteld om een prospectief onderzoek te doen naar het post-whiplashsyndroom. Hij zou elke nieuwe melding, elke claim bij de verzekering dus, geanonimiseerd willen volgen op psychologische, endocrinologische, psychiatrische, immunologische, en genetische parameters. ‘Er is hier een incidentie van 30.000 gevallen per jaar, waarvan er bijna 10.000 een risico hebben op chronische klachten. Bij zo’n instroom heb je voldoende power voor een gedegen onderzoek. Nederland is wat dat betreft een ideaal land,’ zegt Koerselman een tikkeltje cynisch. ‘Maar dat is niet van de grond te krijgen. Noch de claimende partij, noch de uitkerende partij is bereid daaraan mee te werken. Ik ben daar overigens nuchter in: dan maar niet.’

Comorbiditeit

RSI, whiplash, chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS),  maar ook depressieve klachten: ze gaan, weet Koerselman, alle gepaard met concentratiestoornissen, verstoorde slaap en verlies aan energie. ‘Het is’, zegt hij, ‘ daarom heel aannemelijk dat al deze symptomen één syndroom vormen. Allerlei endocriene en autonome functies zijn ontregeld en die ontregelingen kunnen zich vervolgens bij verschillende individuen op verschillende wijze manifesteren.’

Koerselmans Leidse collega prof. dr. Frans Zitman is voorzichtig. ‘Is het daarmee dan ook een entiteit ?’, vraagt hij zich af. ‘Strikt genomen weten we dat nog niet. Kijk, die theorie van bijvoorbeeld de

Paarse Brandnetelgroep

(zie MC 48, 2001, red.) is best aardig, maar je moet daarvoor ook evidentie hebben. Mijn hypothese is overigens dat er wel degelijk een samenhang bestaat tussen zogeheten somatoforme stoornissen, waartoe ik ook CVS en fybromyalgie reken, en stemmings- en angststoornissen. Ze hebben allemaal te maken met een reactie op stress. Mensen met depressies ontwikkelen niet zelden na verloop van tijd een angststoornis en andersom. En er is comorbiditeit: veel patiënten met stemmings- en angststoornissen hebben ook onbegrepen lichamelijke klachten. Vraag is of het omgekeerde ook het geval is. En of mensen met een somatoforme stoornis op den duur ook stemmings- of angststoornissen melden. Ik denk het wel. In ieder geval vermoed ik dat het onderscheid zoals dat nu in het DSM-IV systeem wordt gemaakt tussen angst-, stemmings- en somatoforme stoornissen kunstmatig is. Voor de komst van DSM-III vielen deze stoornissen in de categorie neurosen. Dat was waarschijnlijk goed gezien.’

Zitman pleit er daarom voor - zeker in het wetenschappelijk onderzoek - de verschillende diagnostische categorieën los te laten en alle stoornissen samen te nemen. ‘Ze worden dan beschouwd als opgebouwd uit verschillende nauw omschreven kenmerken die in meer of mindere mate aanwezig kunnen zijn. Bij elke stoornis is de “mix” weer anders, misschien wel bij iedere patiënt. Of dat zo is, wil ik graag mee helpen uitzoeken.’  

HPA-as

Zitman vermoedt dat zowel bij stemmings- en angststoornissen, als bij somatoforme stoornissen de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as ontregeld is. Deze HPA-as (volgens de gangbare Engelse benaming: hypothalamic-pituitary-adrenal axis, zie kader) is het neurohormonale stress-systeem dat ons in staat adequaat te handelen onder allerlei vormen van spanning. Wanneer het goed functioneert waarschuwt het ons middels pijn- en vermoeidheidssignalen dat de belasting de draagkracht te boven gaat. En in acute situaties kan het pijn of vermoeidheid tijdelijk onderdrukken. Zitman: ‘Er zijn afwijkingen in het functioneren van de HPA-as gevonden bij onder andere het chronisch vermoeidheidssyndroom, de post-traumatische stressstoornis en bij depressies.’

Dat is overigens niet het enige systeem dan anders functioneert bij deze aandoeningen. Ook het serotonerge systeem, het immuunsysteem en de biologische klok vertonen afwijkingen, aldus Zitman, maar voorlopig concentreert hij zich in zijn onderzoek op de HPA-as.

Stress uit zich in cortisolproductie van de bijnierschors. Cortisol en andere corticosteroïden hebben invloed op het functioneren van die andere systemen die bij de genoemde aandoeningen ontregeld zijn. De Leidse psychiater wijst erop dat cortisol tal van functies en effecten kan hebben. Het remt ontstekingsprocessen, bevordert de opbouw van cellen, heeft een directe invloed op hersenfuncties als slaap, libido, eetlust, motivatie, concentratie, en het vermogen zich ingrijpende gebeurtenissen te herinneren. Een bekend gegeven is ook dat een langdurig verhoogde of

verlaagde cortisolspiegel een nadelig effect heeft op het functioneren van neuronen in het brein, met name in de hippocampus, de limbische structuur die nauw betrokken is bij processen van leren en geheugen.

Uit vooral dierexperimenteel onderzoek is gebleken dat blootstelling aan ernstige stress kort na de geboorte tot een duurzaam afwijkende afstelling van het HPA-systeem kan leiden, hetgeen op volwassen leeftijd in gedragsstoornissen kan resulteren. Maar dat is geen wet van Meden en Perzen. Sommige mensen, zegt Zitman, blijven er immers totaal van gevrijwaard: hoe vreselijk de ervaring die ze hadden ook was, traumatisch was ze kennelijk niet.

Zitman: ‘Zeer waarschijnlijk bestaat er een genetisch bepaalde kwetsbaarheid: je ziet dat stemmings- en angststoornissen en aspecifieke klachten in families voorkomen. Ook studies bij tweelingen wijzen daarop. Daarnaast is vastgesteld dat corticosteroïden de expressie van genen kunnen regelen, waarvan we vermoeden dat ze een verhoogde kwetsbaarheid voor depressies veroorzaken. Het elegante van het HPA-model is, vind ik, dat het zich rekenschap geeft van zowel psychosociale, als erfelijke factoren. Erfelijke aanleg kan zich vertalen in de persoonlijkheidsstructuur. Je kunt je voorstellen dat een bepaald type persoonlijkheid eerder in situaties terecht die bij hem of haar overmatige stress oproepen. Heb je nu de pech om vroeg in je leven slachtoffer te zijn van een of meer akelige, stresserende gebeurtenissen, en je bent daarvoor gevoelig, dan maakt je dat later waarschijnlijk nog kwetsbaarder voor nieuwe ellende.’

Therapie

Zitmans onderzoek naar het HPA-systeem beoogt op den duur betere behandelingen mogelijk te maken. Voorlopig lijkt cognitieve gedragstherapie dé panacee voor onbegrepen lichamelijke klachten. Koerselman daarover: ‘Ja, die therapie duikt wel heel veel op. Niet ten onrechte trouwens: de behandeling richt zich specifiek op misattributies en conditioneringen, ook in relatie tot emoties, en die vormen toch het hart van deze a-specifieke klachten.’ Ook Zitman vindt de cognitieve gedragstherapie een veelbelovende methode. Maar hij plaatst wel een kanttekening: ‘In goed gecontroleerde experimenten met heel geselecteerde groepen van patiënten blijkt het een doeltreffende behandeling. Maar hoe effectief ze in de dagelijkse praktijk is, weten we nog steeds niet.’

Dossier

Onbegrepen lichamelijke klachten

 Foto: ANP, Herbert Wiggerman

Brieven

1.

G.J. Wortelboer, arts

- MC 2002/12>