'Artsen moeten inzien dat de kosten er ook toe doen'

Gesprek met minister Hans Hoogervorst

Binnen een week presenteerde minister Hoogervorst van Volksgezondheid zijn begroting, een nieuw subsidiebeleid en de plannen voor de invoering van de DBC’s. Hij wil meer kostenbewustzijn van arts, patiënt en verzekeraar.

‘Marktwerking op een laag pitje’, concludeerden vorige week sommige dagbladen naar aanleiding van de plannen van minister Hoogervorst met betrekking tot de invoering van de diagnose-behandeling-combinaties (DBC’s) in de ziekenhuizen. In plaats van een volledige invoering per 1 januari 2004, koos de minister voor een gefaseerde invoering vanaf

1 juli. Vanaf die dag moeten ziekenhuizen en verzekeraars onderhandelen over 10 procent van het budget.

De conclusie van de dagbladen deelt de minister niet: ‘Tot nog toe kon er over 6 procent van het budget worden onderhandeld met de zogeheten Bomhoff-DBC’s. Er vindt dus een uitbreiding plaats naar 10 procent.’

De onderhandelingen over de Bomhoff-DBC’s verliepen niet succesvol. In een jaar tijd werd slechts een handvol contracten afgesloten. Is het experiment mislukt?

‘Het volume was inderdaad niet groot, maar ik denk toch dat het een goede ervaring is geweest. Contracten werden niet afgesloten omdat men het niet eens kon worden over de prijs. Onderhandelingen liepen vaak spaak op de positie van medisch specialisten die hun uurtarief maar één richting zagen ingaan. Er komt nu een vastgesteld uurtarief en volgens mij vindt iedereen dat een zegen. Het zal de totstandkoming van DBC’s zeer gaan bevorderen. Daar komt bij dat ziekenhuizen verplicht vrij moeten onderhandelen.’

Foto: Hans Oostrum

Verplicht vrij onderhandelen?

‘Dat betekent dat er gewoon iets moet uitkomen. De ziekenhuizen weten dat ze er voor een bepaald deel van het budget zelf moeten uitkomen, dat ze niet op de tarieven van het tarievenorgaan CTG mogen leunen.’

Waar zit de verplichting dan in?

‘Dat ziekenhuizen en verzekeraar daar afspraken over moeten maken.’

En als ze dat niet doen?

‘Het bedrag wordt gewoon buiten het budget gehouden. Ziekenhuizen zouden ervoor kunnen kiezen geen productie te leveren, maar dat ze dat doen, lijkt mij toch stug. Ik ga ervan uit dat die 10 procent ziekenhuisproductie belangrijk is, dus die afspraken zullen wel worden gemaakt.’

Worden artsen dan ook verplicht DBC’s te registreren?

‘Dat neem ik aan van wel. Voor de financiering van je budget heb je het nodig. Wie zijn rekening betaald wil zien, zal eerst een rekening moeten maken, zo moet je het zien.’

Het is aan de ziekenhuisdirecties om hun artsen tot registeren aan te zetten?

‘Ja. De verantwoordelijkheid ligt bij het veld. We doen al veel te veel in Den Haag en het is mijn ambitie daar een beetje vanaf te komen.’

Salomonsoordeel

Over de gewenste hoogte van het vaste uurtarief lopen de meningen uiteen. Het CTG kwam in een berekening tot 86 euro per uur. De Orde van Medisch Specialisten houdt vast aan de uitkomst die de commissie-Ginjaar berekende, ofwel zo’n 135 euro per uur.

Volgt u het CTG of de Orde?

‘Het wordt een enorm Salomonsoordeel dat ik daarover uiteindelijk zal moeten vellen. Over de te volgen procedure om het tarief vast te stellen, hebben we inmiddels goede afspraken gemaakt. Alle belanghebbenden, medisch specialisten, verzekeraars en (academische) ziekenhuizen zullen hieraan moeten meewerken. De Orde heeft duidelijk gemaakt dat de achterban hecht aan de voorstellen van de commissie-Ginjaar. Maar men begrijpt ook wel dat onder de huidige omstandigheden het realiseren van een budgettair neutraal uurtarief een verdedigbaar resultaat zou zijn.’

Maar ligt de uitkomst dichter bij het CTG-bedrag of dichter bij het Orde-bedrag?

‘Ik heb geen flauw benul. De gegevens van het tijdsbestedingsonderzoek van de Orde liggen nu nog in de kluis. Die gegevens moeten er zo snel mogelijk uit om te zien waar we op uitkomen. Zolang ze in de kluis liggen, kan ik niet gaan rekenen.’

Heeft de Orde toegezegd dat ze uit de kluis komen?
‘De Orde begrijpt donders goed dat dat moet gebeuren. Anders zal ik gedwongen zijn om bijvoorbeeld het ministerssalaris als uitgangspunt te nemen voor het uurloon van de medisch specialisten. En dan niet op grond van de 36-urige werkweek die op mijn loonstrookje staat, maar op basis van de reëel door mij gewerkte uren. En ik vrees dat ik daar de gemiddelde specialist nog ruim mee overtref.’

Eenheidsworst

Volgens Hoogervorst zullen zijn maatregelen ertoe leiden dat ziekenhuizen en zorgverzekeraars in de komende maanden al voorbereidingen treffen voor de situatie na 1 juli. Hij verwacht dan ook vanaf die datum echte marktwerking voor het deel van de ziekenhuiszorg dat via DBC’s wordt geregeld.

Kopen zorgverzekeraars dan daar in waar de prijs het gunstigst is?

’Ja, de contracteerplicht wordt vanaf 1 juli ook opgeheven, dus dat kan allemaal.’

Patiënten moeten dan gedwongen naar het ziekenhuis waar de verzekeraar een contract mee heeft?

‘De keuze van de patiënt kan natuurlijk niet te zeer worden gelimiteerd. Ik kan me voorstellen dat verzekeraars gaan werken met preferred suppliers-contracten (voorkeurscontracten) met bepaalde ziekenhuizen en dat ze die hun patiënten aanbieden. En dat als een patiënt dan toch iets anders wil, hij bijbetaalt.’

Stel: Een inwoner van Den Helder moet een knie-operatie ondergaan. Zijn zorgverzekeraar heeft echter voor die ingreep een contract afgesloten met het ziekenhuis in Sneek, dat immers het goedkoopst is. Moet die patiënt naar Sneek?

‘Ik denk dat die verzekeraar echt wel zal proberen om dichter in de buurt iets te organiseren omdat hij toch niet al zijn patiënten naar Friesland kan sturen. Misschien voor bepaalde operaties wel en voor andere niet. Voor het frequentere werk zal hij dichter bij huis zoeken.

Patiënten zullen niet gedwongen zijn alleen naar die voorziening te gaan waarmee de verzekeraar een contract heeft. Er moeten ook nog andere uitwegen zijn, waarvoor dan de patiënt eventueel een hogere prijs betaalt. Overigens denk ik dat voor het gros van de verzekerden de zorg gewoon dichtbij huis zal kunnen worden gevonden voor die laagste prijs.’

Het omgekeerde kan zich ook voordoen: de patiënt woont in Den Helder, maar is verzekerd bij een zorgverzekeraar die voornamelijk contracten heeft met ziekenhuizen in het zuiden van het land. Wat dan?

‘In dat geval zou ik naar een andere verzekeraar gaan.’

Maar als de huidige verzekeraar de goedkoopste blijkt?

‘Dan moet de patiënt zelf de afweging maken: wil hij de goedkoopste zorgverzekeraar of de dichtstbijzijnde?’

U verwacht nogal wat van die patiënt.

‘Dat hij een heel doelbewuste keuze voor zijn verzekeraar gaat maken. En dat de verzekeraar daardoor heel goed rekening gaat houden met de wensen van zijn cliënten. Omdat het nu allemaal eenheidsworst is, maakt het mensen vaak niet uit bij welke verzekeraar ze zitten. Maar straks krijg je dus echt grote verschillen in prijs en verschillen in service.’

Is dat werkelijk zo?
‘Ik weet niet hoe groot de verschillen zullen zijn, maar er zullen verschillen zijn. Mensen gaan niet primair naar de prijs kijken, maar ook naar de kwaliteit en naar de vraag of diensten dicht bij huis worden geleverd. Dat zijn allemaal factoren die een rol gaan spelen. Dat is marktwerking. Geen eenheidsworst.’

Is dat ook het scenario voor de overige 90 procent van de ziekenhuiszorg?

‘Uiteindelijk wel. Ja.’

Ultieme fantasie

De Orde wil de marktwerking nog een stapje verder voeren: volledig vrije prijsonderhandelingen en een einde aan het budgettair kader zorg.

Is dat een reële eindsituatie?

‘Ik kan mij wel heel goed voorstellen dat dat de ultieme fantasie van alle specialisten is. De sky is dan de limit. Maar zolang alle gelden met wettelijke dwang worden geïnd bij mensen, zal de overheid toch altijd verantwoordelijk blijven voor het beheersen van de kosten. Het liefst niet meer via budgetplafonds - die zijn in feite ook al afgeschaft - maar zoveel mogelijk via de prikkels in het systeem.

Ik heb het liefst dat de marktwerking tot kostenbeheersing gaat leiden. En dat kan ook. Er is nog veel doelmatigheidswinst te behalen. Er zijn grote verschillen in productiviteit tussen ziekenhuizen. Waarom zou wat de een kan, de ander ook niet kunnen?

Er is nu nog schaarste aan specialisten, mede omdat specialisten veel te veel doen wat ook door minder opgeleide mensen kan worden gedaan. Als ik nu met een druk op de knop marktwerking zou invoeren, gaan uitgaven richting stratosfeer en dat ben ik dus niet van plan.

Als de Orde zegt: “Laat de kosten maar helemaal vrij”, dan vind ik dat echt niet getuigen van veel maatschappelijk besef. Ik snap werkelijk niet dat men niet kan inzien dat de kosten er ook toe doen. Ik snap niet hoe mensen die zo goed zijn opgeleid en van wie je mag verwachten dat ze ook maatschappelijk inzicht hebben, denken dat dat allemaal zomaar kan.’

Rustig opbouwen

Stel dat de resultaten van de DBC’s tegenvallen en de kosten lopen verder op, dan moet u toch ingrijpen?

‘We beginnen voor het nieuwe stelsel er is, dat komt pas in 2006. Voor je kan zeggen of het is geslaagd of niet, ben je een paar jaar verder. We moeten dit rustig opbouwen, de tijd geven en niet in paniek raken als het in het eerste jaar niet goed gaat. Stap voor stap, dan kan er niks fout gaan.’

Is er een productieplafond?
‘Dat is er niet. Er is nog steeds de ‘boter bij de vis’-afspraak.’

Dat is toch geen onuitputtelijke bron?

‘Voorlopig hebben we nog geld voor uitbreiding. En productiestijging is mogelijk. Bijvoorbeeld via de zelfstandige behandelcentra en als ziekenhuizen eens in het weekeinde zouden gaan werken. Ik denk dat er veel meer productie kan worden uitgerammeld.’

Gaat u bij overproductie vervolgens ingrijpen in de tarieven?

‘Dat heb ik gedaan (met de efficiency-korting, RC), maar het is niet de weg die ik verkies. Ik heb echter geen zin om zo’n nieuw traject nu meteen weer te gaan belasten met allerlei scenario’s. Eerst maar eens doen.’

U begint met een klein stapje van 10 procent van het budget. Hoe zien de volgende stappen eruit?
‘Daar durf ik geen uitspraken over te doen, dat zal van de resultaten afhangen. Ik ben ook niet geïnteresseerd in 10, 20 of 30 procent vrije markt. Ik ben geïnteresseerd in 10 of 20 procent doelmatigheidswinst. Dat wil ik zien, de output. Wanneer we dat zien, weet ik niet. Ik heb er in ieder geval niets voor ingeboekt. Het is best mogelijk dat pas mijn opvolger of degene daarna op grote schaal de vruchten van dit beleid plukt.’

Subsidies

Kwaliteit en doelmatigheid staan hoog in het vaandel. Toch trekt u de subsidie in van organisaties die kwaliteits- en doelmatigheidsprojecten bedenken en uitvoeren, zoals het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Orde en het kwaliteitsinstituut CBO. Hoe rijmt u dat?

‘Het gaat om instellingssubsidies. Wij moeten geen beroepsorganisaties in stand willen houden. Dat moeten de beroepsgroepen zelf doen door contributie te vragen. Het gaat om mensen in de top van de markt, dus dat moet kunnen.

Goede ideeën voor kwaliteitsverbetering zullen op onze steun kunnen blijven rekenen. Alleen zal financiering dan via projectsubsidies plaatsvinden. De Orde en het NHG zullen kwaliteitsprojecten blijven doen, daarvan ben ik overtuigd. Alleen zal men zijn organisatie daar niet meer op kunnen bouwen.’

Het NHG moet mensen ontslaan. Dat zal ten koste gaan van sommige projecten. Die consequentie accepteert u?

‘Ik wil het niet mooier maken dan het is. Projectsubsidies zijn minder zeker dan instellingssubsidies. Daar kun je geen vaste contracten op baseren. Ze vergen dus een ander personeelsbeleid. Het kan zijn dat bepaalde projecten niet meer worden uitgevoerd. Maar ik moet de totale geldstroom beperken. Er moet gewoon eenderde van af.’

Kwaliteitsprojecten komen iedereen ten goede, niet alleen de leden van een beroepsvereniging. Andere artsen, patiënten en uw begroting profiteren ook. Is het geen idee om het kwaliteitsbeleid via de tarieven te financieren?
‘Dat zeker niet. Dan heb je er helemaal geen greep meer op. Zo is het nu in de AWBZ-sfeer geregeld en dat gaat zeker verdwijnen.’

Ongein

Over kwaliteit en doelmatigheid gesproken: veel artsen zien ook in dat opzicht niet veel heil in de pakketmaatregelen. U voert onder meer de medicijnknaak weer in en haalt de pil uit het pakket. In brieven aan Medisch Contact schetsen artsen tal van mogelijkheden om deze maatregelen te omzeilen. Een moeder kan bijvoorbeeld haar zestienjarige dochter sturen voor de pil.

‘Dat zou kunnen ja. Als artsen dat zien dan moeten ze daar gewoon niet aan meewerken.’

Ligt de solidariteit van de arts bij zijn patiënt of bij uw begroting denkt u?

‘Een arts moet in ieder geval nooit iets doen waarmee de wet wordt omzeild. En hij zou dus niet door dit soort vermeende solidariteitsgevoelens moeten worden geplaagd. Want het is misbruik van de wet en daar moet een arts niet aan meewerken. Wij staan hier voor een enorme opgave. De kosten van zorg zijn in de afgelopen twee jaar met 16 procent gestegen. We moeten de kosten in bedwang houden, juist om de zorg betaalbaar en toegankelijk te houden voor iedereen. Ik doe dat niet om mensen te pesten, maar om de toegankelijkheid te waarborgen. Het zou goed zijn als artsen daar ook van doordrongen waren. Je moet gewoon aan dit soort ongein niet meewerken.’

Er zullen ook artsen zijn die hun patiënten de kosten van de medicijnknaak willen besparen en hun voorschrijfgedrag aanpassen. Wat vindt u daarvan?

Voor het voorschrijven van medicijnen bestaan richtlijnen, ik verwacht op dat gebied niet veel misbruik. Ik kan me voorstellen dat artsen minder frequent voorschrijven. Dat is binnen de regels. Het overtreden van de regels is niet te billijken.’

De weerstand van artsen is gewekt door ervaringen uit het verleden. Toen bleek de medicijnknaak niet te werken.

‘Maar nu gaat het om een hele eenvoudige maatregel. Patiënten betalen  € 1,50 of € 1,70 bij de apotheker. That’s it. Geen stempel, geen bonnetjes, niks.

En de arts heeft er al helemaal geen last van.’

Behalve dan van zeurende patiënten?
‘Maar de artsen zouden er blij mee moeten zijn. Er zijn ook veel artsen die juist vragen om een eigen bijdrage. Ook voor huisartsenbezoek en ook voor medicijnen. Wij zien veel overconsumptie. Ik wil ervoor zorgen dat patiënten het in de portemonnee voelen, want met alles wat gratis is, wordt onzorgvuldig omgegaan.’

Binnenkort staat er ook een pinautomaat bij de huisarts?

‘Een contante betaling voel je inderdaad het meest dus ik sluit het niet uit. Maar ik zal kiezen voor de meest praktische oplossing.’

MC Artikelen:

Eten van twee walletjes, Hoogervorst haalt geld weg bij zorgaanbieders én patiënten

VWS kort Orde en huisartsenorganisaties

Artsenorganisaties verbolgen over schrappen subsidies

Documenten:
Begroting 2004 Volksgezondheid, Welzijn en Sport
De nota 'Kennis, innovatie en meedoen', over het subsidiebeleid  nota_subsidies.doc